烏頭堿藥酒中毒致快速室性心律失常的電復律治療

徐邦夫,王春光,劉亞偉,胡建功

烏頭堿是川烏、草烏、附子等烏頭類中藥所含的有毒成分,民間常用生川烏、草烏泡酒外用治療關節腰腿痛,口服中毒者屢有發生,導致嚴重室性心動過速 (簡稱室速),可很快蛻變為室性心律失常電風暴 (簡稱電風暴)而猝死,臨床報道治療多首選藥物復律,復律失敗是烏頭堿中毒死亡的主要原因。我院 2007年2月—2009年10月應用直流電復律聯合藥物治療川烏、草烏藥酒中毒致嚴重室速患者 15例,取得滿意效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 15例患者中,男 13例,女 2例,年齡 40～63歲,均為口服生川烏、草烏藥酒中毒,口服量 10～100ml,服藥至發病時間 5～30min。其中 6例聚餐時同飲后集體中毒。所有患者均有惡心、嘔吐、肢體麻木、心慌、胸悶等癥狀。其中暈厥 13例,血壓下降、四肢厥冷 11例,意識模糊 7例,無脈 4例,出現阿-斯綜合征 2例。

1.2 心律失常類型 以 12導聯心電圖檢查為依據,單形室速4例,多形室速6例,頻發多源室性期前收縮并尖端扭轉型室速 3例,入院時多形室速很快蛻變為心室纖顫 2例。

1.3 電風暴的診斷[1]24h內發生≥2～3次的室速和 (或)心室纖顫,引起嚴重血流動力學障礙。15例中符合電風暴者 5例。

1.4 直流電復律的時機 (1)快速室性心率失常致血流動力學障礙:血壓下降伴四肢厥冷、休克跡象、暈厥、抽搐、意識障礙。(2)無脈搏型室速。(3)電風暴。(4)尖端扭轉型室速。

1.5 治療方法 一般治療:包括清水洗胃、導泄、脫水利尿、吸氧、抗休克治療、阿托品、持續心電監護、電解質監測等。直流電復律:電復律前給地西泮 10mg、阿托品 2mg、地塞米松 10mg靜脈注射。室速有脈搏者應用同步直流電復律,雙相波能量首選 100J,無效者增加到 150J;無脈搏室速、尖端扭轉性室速及心室纖顫應用非同步直流電復律 (電除顫),雙相波能量 200～360J?？剐穆墒СＫ幬飸?直流電復律同時給利多卡因注射液,首劑量 100mg靜脈注射,再 2～3mg/min靜脈維持 8～12h。尖端扭轉性室速同時應用硫酸鎂,有低血鉀者給予補鉀治療。

2 結果

所有患者全部治愈,同步電復律 10例,電除顫 5例。同步直流電復律放電 1次成功 8例,2～3次 2例 ;電除顫 1次成功 2例,2～3次成功 2例,1例心室纖顫除顫 12次,歷時30min。電復律后竇性心律 5例,房性心律 2例,房室交界性心律 8例。住院 2～4d。

3 討論

生川烏、草烏藥酒中毒具有發生發展迅猛、心律失常嚴重多變的特點。中毒后一方面迷走神經興奮,引起竇房結除極波減低,降低了竇房結的自律性,減慢結內傳導速度,出現竇性心動過緩、逸搏及傳導阻滯;另一方面烏頭堿直接作用于心室肌,產生高頻異位節律和形成折返激動,使心臟各部位心肌的不應期、傳導性能不一致,復極不同步,形成多個折返而形成室速、心室纖顫[2]。心動過緩及傳導阻滯可通過應用阿托品、異丙基腎上腺素或心臟起搏達到治療目的,而嚴重室速者通常采用的藥物復律很難快速中止其發生及發展,常死于院外現場或院內藥物復律過程中,利多卡因、普羅帕酮、胺碘酮用以心臟復律效果有個體差異,需反復增加劑量,藥物起效慢,復律過程長,部分室速蛻變為電風暴而延誤最佳搶救時機。近年來,烏頭堿中毒致電風暴已有報道[3],已引起臨床關注,文獻指出它是最危險的致命性心律失常,由于其發生急、復蘇難、病死率高,因此,迅速識別、早期干預、及時救治,可挽救患者生命,直流電復律是首選方法[1]。

根據不同的心律失常類型及血流動力學影響程度選擇不同的直流電復律模式。單形室速未導致血流動力學障礙可試用藥物復律,無效者立即考慮同步直流電復律,室速導致血流動力學障礙應首選同步直流電復律;無脈搏型室速或者心室纖顫選擇電除顫。尖端扭轉型室速為多形性室速的一種類型,其QRS主波方向多變難以同步,應選擇電除顫。本組 10例應用同步直流電復律,全部轉復為室上性心律;5例符合電風暴及時電除顫,同時配合心肺復蘇,均搶救成功,其中 1例心室纖顫反復除顫 12次。由于個體差異、除顫器性能的差異以及心臟損害程度的不同,同步直流電復律能量選擇尚無統一的標準,本組雙相波選擇 100～150J效果肯定,亦有 ＜50J復律成功的報道。搶救 15例烏頭堿中毒致室速體會到:(1)直流電復律不要忽視綜合治療,適量的阿托品及糖皮質激素可以提高電復律及除顫效果。3例首次電復律無效者,立即靜脈注射阿托品 2mg及地塞米松 10mg后再電復律成功,阿托品并未增加心室率。(2)電復律后及時有效劑量的抗心律失常藥物防治復發。15例患者電復律后均給利多卡因維持 8～12h,2例再次發生室速,電復律仍有效。(3)把握時機,早期干預。室速有血流動力學障礙先兆、無脈室速、符合電風暴者立即直流電復律或電除顫。多形室速變化快,隨時惡化為無脈性心臟停搏,盡早電復律終止發作,可贏得治療時間。

綜上所述,烏頭堿藥酒中毒致嚴重快速室性心律失常變化快,除應用抗心失常藥物外,及早直流電復律治療,能更有效終止烏頭堿中毒所致嚴重室性心律失常,減少病死率。

1 劉繼紅,梁永才,何學志,等.室性心律失常電風暴的診斷與治療 [J].臨床心血管病雜志,2009,25(8):638.

2 呂文學,業淑娟.利多卡因搶救烏頭堿中毒致室性心動過速 [J].西部醫學,2007,3:448.

3 鄒建峰,丁煥煥,孟凡杰,等.烏頭堿中毒致電風暴三例 [J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2009,23(2):185.