探討記錄出入量相關影響因素與對策

湯維萍

(長江航運總醫院 湖北武漢 430010）

記錄液體出入量是指將病人24h的攝入量與排泄量詳細記錄在護理記錄單上[1],主要是對于那些不能進食需要通過補液維持生命的重癥患者,以及有過多體液喪失需要及時補充和糾正者。掌握記錄出入量的相關影響因素,合理使用出入量登記表格,準確地記錄24h出入量是反應機體內水、電解質、酸堿平衡的重要指標,可直接反應病人的病情變化,護士在臨床工作中,必須準確、客觀、真實地記錄,及時了解病情,協助醫師進行診斷、制定治療方案,及時制定并實施有效地護理措施以調節患者體內水、電解質、酸堿平衡紊亂狀態。回顧性分析了我科6年來289例出入量記錄情況,總結了幾點相關影響因素與相應對策,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年6月至2009年12月我科共有289份進行記錄24h出入量的病歷。在289份病歷中包括病重病危需記錄出入量54份,非病重病危病歷235份:主要包括肝硬化、肝腹水患者80例；術后并發急性腎功能衰竭患者15例；其它病情診斷不明確而突然出現少尿或是禁食需補液或需嚴格控制液體輸入量患者40例。

1.2 方法

將289份病歷出入量記錄情況與臨床實際出入量情況進行比較,登記每處錯記、漏記、少記、多記、誤記情況,并對每處記錄不準確情況進行相關因素分析。

2 結果

因出量概念不清導致出量記錄不準確60處,入量概念不清導致記錄不準確62處,因護士責任心不強出現漏記50處,錯記40處,因未采用標準的評估量具造成觀察不準確20處。

3 相關影響因素分析

3.1 入量的概念不清楚

入量指進入患者體內的食物、藥物及補充的各種營養液所含的水量及三大物質在生物氧化過程中所產生的水(也稱內生水）的含量。內生水每天約300mL,對于急性腎功衰竭病人,要嚴格限制入水量時,須將內生水記入入量中。肉眼可觀察并可通過評估量具進行準確測量的入量主要包括:(1)固體食物含水量:用標準秤取得食物重量,參考食物含水量表即得固體食物含水量。(2)飲水或飲料量記錄:用有容量刻度標記的專用容量進行進入患者機體的水量或飲料量,若為糊狀食物或牛奶應量好水量再加溶質,僅記含水量。(3)輸液、輸血、靜脈或腸道營養治療時的液體輸注量。(4)各種口服水劑藥物、肌注或皮下注射的各種藥物液體含量等。如固體藥片需水送服時飲水量及粉針劑需溶媒稀釋的溶媒液體含量等。在289例出入量記錄中僅10份病歷記錄了內生水的含量,80%護理人員忽略了內生水的記錄。

3.2 出量的概念不清楚

出量是患者機體內失水量。包括隱性失水量和顯性失水量。在臨床中,大多數護理人員在記錄出量時忽略了隱性失水量。隱性失水量主要包括皮膚蒸發與呼吸時的失水,一般不被肉眼察覺,也稱無形失水。對于成人來說,無形失水每天約850mL,體溫每升高1℃,皮膚蒸發增加3～5mL/kg。大量出汗濕透一套衣褲估計丟失1000mL體液,氣管切開后,呼吸道蒸發量是正常的2～3倍,24h失水約800～1200mL。對于小兒呼吸增快時,呼吸道的不顯性失水增加4～5倍,體溫每升高1℃,不顯性失水增加0.5mL/kg。體力活動增加時,不顯性失水增加3%,環境濕度也可以增加或減少機體不顯性失水[2]。肉眼可觀察并可通過評估量具進行準確測量的出量主要包括尿液,其次包括大便量、嘔吐物、咯血量、痰量、胃腸減壓抽出液量、胸腹腔抽出液量、各種引流管及傷口滲出液等[3]。(1)尿量:用有容量的專用量杯量取,尿失禁者留置導尿管記錄或是用尿布濕稱重的方式將增加的重量千克按尿比重換算成毫升量。(2)各種胸腹腔、胃腸減壓液量用量杯量取記錄。(3)糞便量;100～300g/d含液量約150mL,若為稀水便應排入便盆,再倒入量杯,酌情加已知容量水,量取總量后減去已知水容量既得糞便含水量。如大便失禁應先去除床單或尿布片上固體物質然后稱量,同上尿失禁未留置導尿管者進行評估換算,計算大便失水量。(4)嘔吐物亦同上大便含液量換算方法進行準確評估記錄出量。(5)傷口滲液或汗液:先稱得濕床單或濕紗布總重量再減去干紗布、干床單等重量既得液體重量,然后換算成毫升量。(6)腹膜透析和血液透析治療可用量杯量取透析后總量減去已知藥液量,既得超出量。(7)通過各種引流管道進行腹腔活膀胱沖洗時,應在某一時間內將引流量的沖入量-沖入量既得集體內液體出量。

表1 24h出入量登記表

3.3 出入量記錄不準確

在臨床中,存在液體量的錯記、漏記、少記、多記及記錄不及時等情況。對于口服固體藥劑,需要溫水送服,大多數護理人員未將送服水量記入入量中；對于行腹腔臟器手術后或前列腺、膀胱術后患者在進行腹腔沖洗引流或膀胱沖洗引流時,未嚴格按沖洗進、出量來計算體液丟失量。沖洗引流時,應根據時間段內沖洗出量-沖洗入量計算體液丟失量,及時記錄入出入量記錄單中；而對于灌腸時使用的灌腸液量不能記入入量中,只能將灌腸后排出大便含水量減去灌腸液量來準確記錄患者體內排出液量；對于尿液的記錄,臨床中常存在記錄不及時的情況,特別是留置導尿的患者,護理人員未按排尿的時間記錄,常出現延時記錄,導致總出量時出現少記情況；對于靜脈輸液或進行腸道營養支持治療時,護理人員往往在更換液體的時間將所更換的液體記錄在湖里記錄單入量這一欄內,交接班后下一班護士總液體入量時,只根據護理記錄單上的記錄,將記錄的液量相加,而未按實入量計算；在患者正飲水或吃飯時記錄出入量,估算患者欲飲水量和進食量,而實際上患者并未全部飲入,導致入量的多記現象,特別對于心腎功能衰竭需嚴格控制液體入量的患者所造成的記錄誤差很大,影響了及時調節液體輸注的速度及控制輸液量。

3.4 使用不準確的評估量具

有相關資料報道:一次性尿袋和引流袋或尿壺不能作為測量工具[4]。臨床上使用的一次性負壓引流器及一次性引流袋或尿壺上都有刻度,但不準確,與實際用的標準的量杯測量的數據相差很大,而部分護理人員僅根據引流袋或引流器上的標識刻度測量液體出量,導致出量評估不準確。患者飲水用的口杯,大多數都標有刻度,但大多數因生產廠家不同或杯身設計的因素(如環形、柱形、彎形杯)而刻度標識不統一、不準確,護理人員將患者自帶飲水杯作為飲水量的評估量具,造成了飲水量的評估不準確,所以在測量引流袋或引流器中的引流液量或評估飲水量時,應嚴格按統一標準的量杯進行測量,以避免評估誤差。

3.5 護理人員的責任心不強

臨床中有部分護理人員因責任心不強,缺乏整體服務意識,自己不去及時進行臨床評估患者出入量情況,僅根據患者家屬陪伴或患者本人報告的數據進行記錄,而導致出現錯記、漏記、少記、延時記錄或多記現象。

3.6 護理人員缺乏法律意識

部分護士對護理文件書寫存在疏忽大意現象,沒有認識到文書的客觀真實準確可靠的法律效力,認為只要根據醫囑實施各種護理操作,完成本班的護理任務即可；沒有樹立“病人第一,一切以病人為中心”的服務理念,只是很機械地進行患者出入量的記錄；沒有認識到出入量記錄意義的重大及出入量記錄的準確性與治療效果的實際相關性,導致出入量記錄的不嚴格；不按時記錄,未及時總結觀察出入量出入平衡狀態,未及時向主管醫師反應液體出入量情況,以致延誤治療；還因個別護士工作不認真負責造成每條引流管引流液量的累加錯誤或總量的累加錯誤,或出現重復記錄,記錄后又不進行復核,或總結時未加入其他科室的出入量,如大手術、轉科、透析病人,致使出入量記錄不準確[5]。

3.7 健康教育內容不完善

護理人員未向患者、家屬及其陪伴詳細講解記錄出入量的重要性。患者進、出水量時,存在不及時向醫護人員匯報,導致護理人員記錄的不準確。護理人員未詳細講解液體出入量的概念,導致有些患者在食固態食物時,未告知醫護人員,導致護理人員未根據食物含水量表來對進入的固體食物含水量進行評估。

3.8 出入量記錄表格的應用不合理

臨床中現用的護理文書中沒有單獨的液體出入量表格,而且護理記錄單中只設計了入量、出量兩欄。特別是在靜脈用藥時,護理人員根據開始用藥的時間記錄液體入量,不利于隨時觀察出入量動態變化,也影響總量的準確性及加重了醫護人員反復核算的工作量。每班交接時護理人員必須先看護理記錄單,然后臨床評估正輸注液體的正輸注液體的剩余量來計算患者本班出入量情況,增加了護理工作量,導致護理人員因忙碌而未能及時了解出入量動態變化。

4 對策

4.1 對護理人員進行有關出、入量概念的培訓指導

年資高、臨床經驗豐富的護理人員有責任對地年資缺乏臨床經驗的護士進行定期培訓,并形成分組管理培訓制度,加強液體出入量記錄的認識,加強護理人員對出入量概念的深刻理解,避免出入量的少記、漏記、多記、誤記現象。

4.2 做好及時的記錄

為了便于醫護人員及時記錄,為了隨時觀察患者出入量的動態變化,及時掌握病情,協助醫師臨床診斷,我科設計了專用出入量登記表,掛于患者床旁,用簡易夾固定(表1）,在此出入量登記表格中,設計了總入量與總出量及備注三欄。在記錄液體進入機體的開始時間、液體名稱及量的同時記錄下該時間點已進入患者體內的實際液體總量；在記錄液體排出患者體內的量、性狀、顏色及排出時間的同時記下該時間點排出患者體內的液體的實際總量。總量采取累計記錄的方式,減少了各班次對液體的反復總量,大大提高了護理人員的工作效率。而且,此表格對出入量的直觀記錄準確及時,醫護人員察看時一目了然,更有利于隨時觀察進出患者體內的液體動態變化,對于及時糾正各種水電解質平衡紊亂情況有著相當大的臨床意義,切實加強了補液治療的效果。

4.3 做好準確的記錄

避免對汗液、傷口滲出液、痰液等不易測量項目的漏記。如果排泄物偶然未測量即倒去,應在記錄表上及時注明并估計相應出量；對滲出液和汗液的計量可分別采用稱量敷料和衣物重量增加的方法；呼吸道失水等項目可根據患者的具體情況進行相應測算或折算,如一般情況下,正常成人呼吸道失水約350mL/d,如有呼吸道感染或器官切開則失水量增加[6]。

4.4 使用科學的合理的統一的評估量具,減少對不易評估的液體出入量的評估誤差

包括制定更科學、更準確的食物含水量表,配合方便稱量用的臺秤,使用固定的標準的有刻度標識的容量杯,為正確記錄出入量提供科學的依據,以準確記錄液體輸入量、排出量等,盡量細化出、入量內容進一步提高記錄的準確性。

4.5 加強健康教育

細化記錄出入量健康教育內容,詳細向患者、家屬及陪護人員解釋記錄出入量的重要性、記錄出入量的方法,并給患者配備標準的量杯、臺秤及食物含水量表,發放專用出入量登記表掛于床旁固定,告知陪護之間應嚴格交接,幫助他們掌握記錄出入量的正確方法,提高他們對出入量的認識以協助護理人員進行準確的評估記錄。

4.6 建立科內完善的出入量記錄完成情況及準確度的三級質控體系(實行當班護士與責任護士及護士長三級管理質量控制）

管理者還應加強對出入量記錄的管理及質量跟蹤檢查指導,要求護理人員做好出入量記錄的交接班。當班護士在班時準確及時記錄,下班前再回顧性檢查一遍,核對患者床旁的出入量登記記錄與護理記錄單的記錄,保持記錄一致,責任護士每天將病歷所記錄內容每班審查1次,最后由護士長不定時抽查,做到及時發現問題及時更正,確保記錄的及時準確、客觀真實。

4.7 加強護理人員的素質培養,端正護理人員的工作態度,提高責任心,提高護理法律意識

出入量記錄是護理文件書寫的內容之一,對于危重患者出入量的記錄,勢必也應達到完整性、客觀性、真實性、及時性及準確性的要求。護理人員必須認真仔細、客觀真實、及時準確地記錄患者液體出入量,為臨床病情觀察、疾病診斷提供依據,以便于迅速制定相應的治療護理方案,提高治療效果。如表1所示。

5 結語

液體出入量的計算和記錄是基礎護理中的一項十分重要的工作,具有很強的科學性,詳細而準確的記錄對了解病情、協助診斷、指導治療具有很重要的意義,是基礎護理質量的標志之一,同時,也是護士“舉證責任倒置”重要的法律依據。如何書寫符合要求的護理文件已成為護理管理人員和臨床護理人員的重點和焦點[7～8]。護士準確的記錄,及時地判斷、了解、掌握病情變化,對制定合理的護理計劃和采取適當的護理措施有著關鍵性的作用,是護士根據患者實際情況實施護理的具體表現。同時,準確及時記錄24h出入量更為醫生進行病情評估、診斷,制定治療措施提供了準確可靠的判斷依據。護理人員必須不斷探索影響記錄出入量的相關因素,采取相應的干預對策,提高記錄的準確、真實、客觀性。

[1]侯玉華,丁言雯.護理學基礎[M].北京:人民衛生出版社,1999:152.

[2]小兒液體療法的護理特點[N/OL].護理學通報,2006-10-09.

[3]姜安麗.新編護理學基礎[M].北京:人民衛生出版社,2006:501.

[4]陳曉芳,程小莉,李雙.出入量記錄存在的問題及對策[J].實用護理雜志,2003,19(7）:395.

[5]常雪琴.記液體出入量的誤差與對策[J].現代醫藥衛生雜志,2005,21(15）:2044.

[6]毛敏輝.準確記錄液體出入量的臨床意義和方法[J].河北醫學,1998,4(1）:81.

[7]周榮惠.規范護理記錄書寫標準完善護理病案質量[J].護理管理雜志,2002,11(6）:19.

[8]余勤蓮.影響出入水量記錄的原因分析及干預對策[J].當代護士雜志,2009,2(102）:2～3.