2009年中國CHINET大腸埃希菌和克雷伯菌屬細菌耐藥性監測

卓 超, 蘇丹虹, 倪語星, 孫景勇, 俞云松, 楊 青, 孫自鏞, 簡 翠, 汪 復,朱德妹, 胡付品, 蔣曉飛, 王傳清, 王愛敏, 徐元宏, 沈繼錄, 徐英春, 孫宏莉,張 泓, 李萬華, 單 斌0, 杜 艷0, 張朝霞, 季 萍, 賈 蓓, 黃文祥, 魏蓮花,吳 玲, 胡云建, 艾效曼

2.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院;

3.浙江大學醫學院附屬第一醫院;

4.華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院;

5.復旦大學附屬華山醫院;

6.復旦大學附屬兒科醫院;

7.安徽醫科大學附屬第一醫院;

8.中國醫學科學院附屬北京協和醫院;

9.上海交通大學附屬兒童醫院;

10.昆明醫學院附屬第一醫院;

11.新疆醫科大學附屬第一醫院;

12.重慶醫科大學附屬第一醫院;

13.甘肅省人民醫院;

14.衛生部北京醫院。

中國CHINET細菌耐藥性監測系統自2005年起,對全國多個地區臨床分離菌按統一方案進行連續監測,目前已有10個省市14所醫院加入該耐藥性監測系統。現將2009年CHINET監測的大腸埃希菌和克雷伯菌屬(肺炎和產酸克雷伯菌)的監測結果總結如下。

材料與方法

一、材料

(一)細菌 2009年 1月—2009年 12月CHINET所屬的14所醫院連續收集的非重復臨床分離菌株。

(二)培養基和抗菌藥物紙片 藥敏試驗用MH瓊脂、抗菌藥物紙片為BBL或OXOID公司產品。

二、方法

(一)藥敏試驗 按CLSI推薦的紙片擴散法(Kirby-Bauer)進行。質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922和肺炎克雷伯菌ATCC 700603。藥敏試驗按CHINET統一制訂的方案執行。具體品種見結果表格中所列。

(二)ESBLs的檢測 采用CLSI推薦的ESBLs紙片篩選法和酶抑制劑增強試驗確證法測定大腸埃希菌和克雷伯菌屬中產ESBLs株。

(三)藥敏試驗結果判斷和數據分析處理 按CLSI 2009年版標準判斷藥敏試驗結果[1],數據的統計分析采用WHONET 5.4軟件。

結 果

一、細菌及其分布

14所醫院2009年1—12月期間共收集12 925非重復株,大腸埃希菌7 992株,肺炎克雷伯菌4 556株和產酸克雷伯菌377株。每所醫院的菌株數分別占總數的2.5%～11.8%。其中2所兒童醫院分離的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別占18.6%(1 489/7 992)和12.6%(620/4 933)。大腸埃希菌主要來源于尿液(49.5%)、呼吸道(20.2%)、血液(7.2%)、膽汁和胸腹水(5.5%)、傷口和膿性分泌物標本(5.1%)。肺炎克雷伯菌主要來源于呼吸道(64.8%)、尿液(14.9%)和血液標本(5.7%)。產酸克雷伯菌主要來源于呼吸道(55.7%)、尿液(17.0%)、膽汁和胸腹水(5.6%)及血液標本(4.8%)。

二、藥敏試驗結果

(一)ESBLs的檢出率 14所醫院大腸埃希菌和克雷伯菌ESBLs的總檢出率分別為 56.5%和41.7%。不同地區醫院分離菌中ESBLs檢出率存在差異。安徽醫科大學附屬第一醫院、甘肅省人民醫院和浙江大學醫學院附屬第一醫院的大腸埃希菌ESBLs檢出率均高于平均水平,武漢同濟醫院、上海華山醫院、上海交通大學附屬兒童醫院、復旦大學附屬兒科醫院、武漢同濟醫院、新疆醫科大學附屬第一醫院和安徽醫科大學附屬第一醫院的克雷伯菌屬中ESBLs的檢出率高于平均水平。所有14所醫院大腸埃希菌的ESBLs檢出率均高于克雷伯菌屬,見表1。

(二)大腸埃希菌和克雷伯菌屬的藥敏試驗結果大腸埃希菌和克雷伯菌屬對抗菌藥物的藥敏試驗結果見表2。

(三)產ESBLs菌和非產ESBLs菌的藥敏試驗結果 總的藥敏試驗結果顯示,大腸埃希菌產ESBLs株耐藥率＜30%的藥物依次是:亞胺培南(0.1%)、美羅培南(0.3%)、厄他培南(0.5%)、哌拉西林-他唑巴坦(5.1%)、頭孢哌酮-舒巴坦(7.4%)、阿米卡星(10.1%)和頭孢西丁(13.2%)。肺炎克雷伯菌產ESBLs株耐藥率＜30%的藥物依次是:亞胺培南(2.3%)、美羅培南(2.6%)、厄他培南(3.7%)、頭孢哌酮-舒巴坦(17.1%)、頭孢西丁(22.8%)、哌拉西林-他唑巴坦(22.9%)和阿米卡星(24.7%)。產酸克雷伯菌產ESBLs株耐藥率＜30%的藥物依次是:亞胺培南(1.0%)、美羅培南(1.0%)、厄他培南(3.7%)、阿米卡星(12.8%)、頭孢哌酮-舒巴坦(25.8%)和頭孢西丁(25.9%)。除碳青霉烯類抗生素外,產ESBLs菌對其余藥物的耐藥性都高于非產ESBLs菌,見表 3。

三、各醫院產ESBLs菌和非產ESBLs菌的藥敏試驗結果特點

各醫院產ESBLs株藥敏試驗結果比較顯示,14所醫院大腸埃希菌產ESBLs株對亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星和環丙沙星的耐藥范圍分別為:0～1.5%、0～4.8%、0～22.1%、0.8%～ 12.5%、16.0%～95.5%、3.0%～16.0%和32.2%～94.6%。14所醫院克雷伯菌產ESBLs株對上述7種藥物的耐藥范圍依次分別為:0～8.2%、0～10.7%、1.9%～42.1%、5.8%～47.3%、18.8%～90.7%、0～43.3%和7.2%～63.6%。相比而言,無論是大腸埃希菌還是克雷伯菌產ESBLs株成人醫院ESBLs分離株對哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、環丙沙星、阿米卡星的耐藥性明顯高于兒童株。在成人醫院中,新疆醫科大學附屬醫院對以上抗菌藥物的耐藥都明顯為高,其原因值得進一步檢查,見表4、表5。

表1 各醫院大腸埃希菌和克雷伯菌產ESBLs檢出率Table 1.Prevalence of ESBLs-positive strains in Enterobacteriaceae

表2 大腸埃希菌和克雷伯菌屬對各種抗菌藥物的耐藥率和敏感率(%)Table 2.Susceptibility of E.coli,K.pneumoniae and K.oxytoca to antimicrobial agents(%)

表3 產ESBLs菌和非產ESBLs菌的耐藥性比較(%)Table 3.Resistance rates of ESBLs(+)and ESBLs(-)strains of E.coli,K.pneumoniae and K.oxytoca to antimicrobial agents(%)

表4 各醫院產ESBLs大腸埃希菌耐藥率(%)Table 4.Resistance rates of ESBLs(+)E.coli strains in different hospitals(%)

四、亞胺培南和美羅培南不敏感的大腸埃希菌和克雷伯菌屬

本次監測共檢出碳青霉烯類抗生素不敏感株(對亞胺培南和美羅培南都不敏感)154株,其中肺炎克雷伯菌132株,大腸埃希菌20株,產酸克雷伯菌2株。藥敏試驗結果顯示,大腸埃希菌碳青霉烯類抗生素不敏感株除對阿米卡星和頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率分別在65%和45%外,其余藥物耐藥率都在73.7%以上。肺炎克雷伯菌碳青霉烯類抗生素不敏感株除對阿米卡星的耐藥率為80.5%外,對其余藥物幾乎完全耐藥。83株肺炎克雷伯菌和5株大腸埃希菌為泛耐藥株,主要集中于上海華山醫院、浙江大學醫學院附屬第一醫院和重慶醫科大學附屬第一醫院(泛耐株分別為73、8和2株),有1株大腸埃希菌泛耐株來源于上海兒科醫院的血液分離株。泛耐藥株標本分布顯示,68.2%(60/88)來源于痰標本,9.1%(8/88)來源于血標本。見表6。

表5 各醫院產ESBLs克雷伯菌屬耐藥率(%)Table 5.Resistance rates of ESBLs(+)K lebsiella strains in different hospitals(%)

表6 碳青霉烯類抗生素不敏感的134株克雷伯菌和20株大腸埃希菌的耐藥率和敏感率(%)Table 6.Susceptibility of carbapenem non-susceptible strains of E.coli and K lebsiella spp(%)

討 論

大腸埃希菌和克雷伯菌屬(肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌)的主要耐藥機制之一是細菌產ESBLs,致細菌對β內酰胺類抗生素耐藥。一項早期我國產ESBLs菌調查顯示,細菌產生的ESBLs主要為CTXM-14基因型,其在大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLs株中分別占63.4%(206/325)和35.3%(65/184)[2]。由于CTX-M-14酶以頭孢噻肟為水解底物,但不能水解頭孢他啶,使細菌對這2種藥物的敏感率出現較大差異。但近年來隨著可水解頭孢他啶的CTX-M-15酶的出現,耐頭孢他啶的腸桿菌科細菌逐漸增多,目前CTX-M-15酶已成為全球最常見的ESBLs型。在中國部分地區CTX-M-15酶也成為僅次于CTX-M-14酶的ESBLs型[3-4]。本年度調查也顯示,大腸埃希菌和克雷伯菌屬產ESBLs株對頭孢他啶的耐藥率較2007年資料呈上升趨勢,其中大腸埃希菌產ESBLs株的耐藥率上升了10%(22.1%和31.1%)[5]。無論CTX-M-14還是CTX-M-15基因,皆由質粒介導,并常同時攜帶其他耐藥基因如AmpC酶(DHA-1)、氨基糖苷類鈍化酶和喹諾酮類藥物耐藥基因(qnr和 aac(6′)-Ib-cr)等,導致細菌呈多重耐藥[2,6]。本組資料中產ESBLs菌對慶大霉素、環丙沙星、左氧氟沙星耐藥率多在40%以上,且均顯著高于非產ESBLs株耐藥率。

與往年相比,對碳青霉烯類抗生素不敏感的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌比率明顯上升是本次監測的另一特點。2007年CHINET 12所醫院對碳青霉烯類抗生素不敏感的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌比率為0.25%(24/9 781),而 2009年已達 1.21%(152/12 548)。兩者相似的是菌株分離地仍主要集中于華東地區,但2009年度更主要高發于1所醫院,約64%(98/152)菌株來源于該醫院。多項研究表明,腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗生素耐藥與細菌產KPC酶有關[7]。KPC酶可存在于克雷伯菌屬、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、沙雷菌屬、弗勞地檸檬酸桿菌和銅綠假單胞菌等。除陰溝腸桿菌中該酶由染色體介導外,其余細菌中都通過質粒傳播。現在GenBank已注冊的KPC酶已有11個亞型(KPC1-11)(http://www.lahey.org/Studies/)。在我國主要為KPC-2型,多見于華東地區[8]。由于耐藥基因通過質粒介導,而且部分移動基因元件(如轉座子Tn4401)的存在,使其耐藥性更容易傳播,同時,與CTX-M型ESBLs一樣,耐藥質粒常攜帶其他耐藥基因如AAC(6′)、OXA-9,可使菌株表現為多重耐藥甚至泛耐藥[9-10]。本次監測所發現的某所醫院不僅對碳青霉烯類抗生素不敏感腸桿菌科細菌比率高,而且泛耐藥也集中于該醫院,有必要對其耐藥機制和傳播機制進行研究,以控制耐藥性的繼續發生。此外,在本次監測中,還發現1例兒童血液來源的大腸埃希菌表現為泛耐藥,其相關分子背景和耐藥機制也值得進一步研究。

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