5-Fu緩釋劑局部植入對進展期直腸癌淋巴道轉移的影響

楊宏偉,路忠志,肖秀麗,吳 斌

(1.遂寧市中心醫院乳腺外科,四川遂寧629000;2.淄博市第一人民醫院普外科,山東淄博255200;3.瀘州醫學院附屬醫院a.病理科;b.普外科,四川 瀘州646000)

近年來,雖然直腸癌根治性手術的逐步標準化、規范化,直腸癌手術切除率逐漸提高,但術后5年生存率仍徘徊在50%左右,其中腫瘤的復發和轉移是主要原因[1]。經淋巴途徑轉移在直腸癌轉移中占有重要地位,降低術后淋巴途徑轉移率已成為提高術后5年生存率的關鍵因素之一。本研究以進展期直腸癌為對象,通過術前經肛門直腸黏膜下植入5-Fu緩釋劑,觀察對區域淋巴道轉移的控制,探討降低進展期直腸癌術后淋巴道復發和轉移的治療新途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對瀘州醫學院附屬醫院普外科2007年11月至2008年5月收治的Dukes B、C期96例直腸癌患者,按序貫實驗分為試驗組45例和對照組51例。經醫院倫理委員會批準,試驗組患者均簽訂植藥同意書。2組一般資料具有可比性,見表1。

表1 2組一般資料

1.2 植藥方法

術前5～10 d[平均(6.5±0.35)d]對試驗組病例植藥(均為單次給藥)。患者排便后先取膝胸臥位,以10 cm管狀直腸鏡置入直腸,舌面朝直腸前壁,碘伏清潔后以植入針于齒狀線上2～5 cm區域黏膜下植入5-Fu緩釋劑(商品名:中人氟安,安徽省中人科技有限公司生產,批號:20070434)。植入藥物后透過黏膜隱約可見白色藥物顆粒呈條狀排列。前壁分別于4點、6點、8點鐘位(膝胸臥位)3點植藥。壓迫止血1～2 min后患者取膀胱截石位同法對直腸后壁 3點植藥。植入總劑量為 100～150 mg·m-2。油紗填塞壓迫止血,油紗由患者1 h后自行排出。

1.3 標本采集及處理

全部患者均采用Dixon術,由本科3組熟練手術人員完成手術并進行臨床觀察。切取手術標本中直腸系膜內及腸系膜下血管旁淋巴結。淋巴結以10%甲醛固定,石蠟包埋,切片厚 4 μ m,2張先行HE染色檢查,分別計數轉移陽性和陰性淋巴結,計算淋巴結轉移率(metastatic lymph nodes ratio,MLR)和淋巴結轉移度(lymph nodes metastasis ratio,LNR)。MLR=(淋巴結轉移病例數/總病例數)×100%。LNR=(轉移淋巴結數/取檢淋巴結總數)×100%。對陽性淋巴結再次切片,采用TUNEL試劑盒(購自南京凱基生物科技發展有限公司)原位末端標記染色檢測細胞凋亡。顯色系統采用辣根過氧化物酶,陽性信號定位于核內,呈棕黃色。每張切片選擇5個高倍視野(×400),計算細胞凋亡指數(AI)。AI=(陽性細胞數/總細胞數)×100%。對陰性淋巴結連續切片6張檢查微轉移。選取CK19單克隆抗體(鼠抗人,購自北京中杉金橋生物技術有限公司)為一抗,實驗設置陰性對照和陽性對照,PBS液替換一抗為陰性對照,轉移陽性淋巴結作為陽性對照,CK19定位于細胞質內,陽性細胞呈棕黃色,為淋巴結微轉移(micrometastasis,MM),陰性細胞無著色。淋巴結MM 率=(淋巴結MM病例數/總病例數)×100%。淋巴結MM 度=(MM淋巴結數/HE陰性淋巴結總數)×100%。

1.4 統計學方法

用SPSS 16.0軟件包進行統計分析,計量資料以±s表示,采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

1) 試驗組共采集淋巴結768(17.07±3.17)枚,HE染色淋巴結轉移陽性患者17例,共檢出淋巴結311枚,其中陽性淋巴結77枚;HE染色陰性淋巴結患者28例共457枚陰性淋巴結。對照組共檢出淋巴結840枚(16.47±3.98),HE染色淋巴結陽性患者23例,共檢出淋巴結419枚,其中陽性淋巴結105枚;HE染色陰性淋巴結患者28例共421枚陰性淋巴結。2組患者MLR、LNR差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組淋巴結HE染色結果比較

2) 凋亡細胞陽性信號定位于核內,呈棕黃色(圖1-2)。對所有HE陽性淋巴結計算AI:試驗組AI為 0.086±0.047,對照組AI為0.036±0.042,2組比較差異有統計學意義(t=35.038,P＜0.001)。

3) 陰性淋巴結免疫組化CK19染色:高倍鏡下見細胞質內棕黃色顆粒者提示MM存在(圖3)。試驗組45例患者中有MM者5例,均為Dukes C期患者,MM淋巴結7枚(2例2枚,3例1枚)。對照組51例患者中有MM者15例,其中Dukes C期患者11例,Dukes B期患者4例,MM淋巴結46枚(1例1枚,4例2枚,5例3枚,3例4枚,2例5枚)。2組患者淋巴結MM率及MM度差異有統計學意義(P＜0.05),見表3。

圖1 試驗組直腸癌淋巴結轉移(T UNEL染色)

圖2 對照組直腸癌淋巴結轉移(T UNEL染色)

圖3 淋巴結微轉移灶(CK19染色)

表3 2組淋巴結MM情況比較

4) 注藥并發癥及毒副作用:直腸黏膜下植藥時局部有短暫的脹感。植藥時植入部位出血不超過5 mL,壓迫立止。植藥后局部無出血、潰瘍、壞死、感染,未出現惡心、嘔吐等消化道癥狀,血常規、肝腎功能等檢查未顯示異常。部分術后標本在植藥部位隱約可見藥物顆粒殘留。標本中遠切緣組織切片檢查顯示黏膜下少量炎性細胞浸潤,腸黏膜及平滑肌組織無壞死。術后試驗組和對照組出現有癥狀吻合口瘺各1例(2.8%和2.3%,P=0.899),分別持續引流8 d和11 d后痊愈。

3 討論

直腸壁內淋巴管始于黏膜肌層,在黏膜下層極其豐富。淋巴管內皮細胞的開放連接和囊泡系統在組織液和大分子物質轉運或在癌細胞的淋巴道轉移中均起重要作用。有研究顯示:腫瘤細胞能誘導淋巴管的生成,直腸癌旁組織的淋巴管密度明顯高于正常直腸組織,且淋巴管擴張明顯,這些可能是直腸癌淋巴道轉移的形態學基礎,同時也為直腸癌新輔助化療的一個新治療途徑——黏膜下給藥淋巴化療提供了理論依據[2-5]。

5-Fu及其衍生物一直是結直腸惡性腫瘤化療的基礎藥物。術前給予以5-Fu為基礎的靜脈化療方案可以降低直腸癌 TNM分期,改善總的術后生存率;化療藥物持續高濃度作用的時間和范圍與化療效果呈正相關[6]。Yoshikawa R.等[7]發現:當5-Fu濃度高時,始終使癌細胞的G1-S期受抑制,24 h以后癌細胞將發生凋亡。靜脈輔助化療難以形成藥物持續高濃度而且全身用藥毒副作用較大。術后的局部用藥也常因為手術對局部解剖結構的破壞尤其是血管和淋巴管的改變而降低藥物對循血道、淋巴道轉移腫瘤細胞的控制效應。相對而言,術前黏膜下緩釋劑植入作為一種新的給藥方式具有較大的優勢。5-Fu可以持續進入淋巴系統,隨淋巴液的流動而緩慢擴散,在淋巴結內持續形成藥物高濃度,直接作用于淋巴系統內轉移灶和微轉移灶,而且不受淋巴結轉移狀態的影響[8]。同時門靜脈以外血循環中的藥物濃度維持在較低水平[9],既增加了抗癌效應,又降低了藥物的毒副作用。

降低MLR是術前新輔助治療的主要目的之一。LNR是近年來提出的一個新概念,已被證實LNR是能確切反映實體瘤淋巴結轉移情況的指標和最佳的獨立預后因素[10]。對Dukes B期直腸癌,根治術后其復發率為25%[11],提示可能存在隱蔽于淋巴系統內的微轉移灶,這可能對預后存在巨大的影響。本研究中試驗組與對照組間M LR、LNR差異無統計學意義,但是陽性淋巴結 AI和淋巴結MM率、MM 度在2組間差異有統計學意義,可能的解釋有:①術前植藥與手術的時間間隔較短[(5～10 d,平均(6.5±0.35)d],腫瘤細胞死亡后短時間內可能還沒有出現細胞形態的改變;而同一轉移灶內腫瘤細胞對5-Fu的敏感性可能也存在不均一性,所以MLR、LNR差異無統計學意義。通過對腫瘤細胞的特殊蛋白產物CK19和細胞中斷裂的DNA檢測仍可以顯示腫瘤細胞內特殊蛋白產物CK19減少(或消失)和細胞凋亡[12],顯示出淋巴結轉移和微轉移灶的抑制效應。②通過延長植藥與手術的間隔時間、增加術前植藥次數,延長有效濃度藥物與腫瘤灶、淋巴道內轉移灶作用時間,可能導致更多的腫瘤細胞壞死凋亡,而出現瘤灶和轉移灶的縮小或消失,降低分期或達到臨床緩解。③5-Fu對結直腸癌單藥靜脈化療有效率不到20%[13],采用聯合藥物植入的方式可能增加對進展期直腸癌淋巴道轉移的控制效果。

[1]Raj G V,Moreno J C,domella I G.Utilization of polymerase chain reaction technology in the detection of solid tumors[J].Cancer,1998,82(8):1419-1442.

[2]Nakamura Y,Yasuoka H,Tsujimoto M,et al.Lymph vessel density co rrelates with nodal status,VEGC-C expression,and prognosis in breast cancer[J].Breast Cancer Res Treat,2005,91(2):125-132.

[3]Omachi T,Kawai Y,Mizuno R,et al.Immunohistochemical demonstration of proliferating lymphatic vessels in colorectal carcinoma and its clinicopathological significance[J].Cancer Lett,2007,246(1-2):167-172.

[4]White J D,Hewett P W,Kosuge D,et al.Vascular endothelial growth factor-D ex pression is an independent prognostic marker for survival in colorectal carcinoma[J].Cancer Res,2002,62:1669-1675.

[5]Kaio E,T anaka S.Clinical significancd of angiogenic factor expression at the deepest invasive site of advanced colorectal carcinoma[J].Oncology,2003,64(1):61.

[6]Theodoropoulos G,Wise W E,Padmanabhan A,et al.T-level downstaging and complete pathologic response after preoperative chemoradiation for advanced rectal cancer result in decreased recurrence and improved disease-free survival[J].Dis Colon Rectum,2002,45(7):895-903.

[7]Yoshikawa R,Kusunoki M,Yanagi H,et al.Dual antitumo r effects of 5-Fluo rouracil on the cell cy cle in colorectal carcinoma cells:anovel target mechanism concept or pharmacokinetic modulating chemotherapy[J].Cancer Res,2001,61(3):1029-1037.

[8]盂強,盂榮貴,崔龍,等.直腸癌淋巴結轉移狀態對淋巴化療和區域緩釋化療藥物聚集濃度的影響[J].消化外科,2006,5(5):308-310.

[9]萬圣云,劉弋,張俊舜,等.5-Fu緩釋劑對直腸癌區域性化療局部藥物濃度的影響[J].安徽醫藥,2003,7(4):250-252.

[10]Berger A C,Watson J C,Rose E A,et al.T he meastatic/examined lymphnode ratio is an important progonostic factor after pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma[J].Am Surg,2004,70(3):235-240.

[11]Bilchik A J,Hoon D S,Saha S,et al.Prognostic impact of micrometastases in colon cancer:interim results of a prospective multicenter trial[J].Ann Surg,2007,246(4):568-575.

[12]于觀貞,陳穎,顧小強,等.CK7、CK14、CK19和 CK20在胃腸癌轉移診斷中價值的新發掘[J].腫瘤,2006,26(11):1015-1019.

[13]James K,Eisenhauer E,Christian M,et al.Measuring response in solid tumors:unidimensional versus bidimensinal measurement[J].J Natl Cancer Inst,1999,91:523-528.ˋ