氯胺酮復合丙泊酚輔助骶管阻滯用于小兒麻醉的臨床觀察

李紅波,嚴 蕾,張家駿,陳 洋,張 玲

(1.宜昌市遠安縣人民醫院麻醉科,湖北遠安444200;2.三峽大學仁和醫院麻醉科,湖北宜昌443001)

小兒骶管麻醉具有止痛完善、肌松滿意的優點,但小兒不易合作。筆者對36例手術患兒采用在麻醉操作過程前應用氯胺酮基礎麻醉、在骶管操作中及術中應用丙泊酚鎮靜,效果滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

宜昌市遠安縣人民醫院2009年4-12月,擇期行下腹、下肢手術患兒36例,ASAⅠ-Ⅱ級,其中男28例、女8例,年齡 2～8歲,體質量 10～26 kg,心、肺、肝、腎功能均未見異常。包括腹股溝斜疝19例,隱睪下降固定術2例,骨折內固定10例,骨折內固定取出術2例,清創縫合術3例。

1.2 麻醉方法

術前禁食8 h,禁飲3～4 h。術前用藥:術前30 min常規肌內注射阿托品0.01 mg·kg-1。患兒入手術室后肌內注射氯胺酮5 mg·kg-1基礎麻醉后,開放靜脈通路,并常規面罩供氧3 L·min-1。以丙泊酚2 mg·kg-1·h-1維持麻醉下行骶管阻滯麻醉。患兒取側臥位,先摸清兩側骶角,其聯線的正中點即為其穿刺點。常規消毒后用7號注射針頭,于穿刺點垂直進針,突破骶尾韌帶后與皮膚成30°～45°角向上再進2 mm,感覺阻力消失感后抽吸無血、無腦脊液后即可注入0.25%布比卡因0.8 mL·kg-1(含1∶20萬腎上腺素),測試平面符合手術要求后開始手術。手術至縫皮時停止注射丙泊酚。術中輸液均采用復方乳酸鈉液10 mL·kg-1·h-1。如出現明顯血壓下降及心率減慢則給予快速輸液治療,可加用麻黃堿及阿托品。

1.3 觀察指標

觀察患兒手術時間、麻醉時間、蘇醒時間;記錄麻醉前、手術開始時、術后15 min及蘇醒后平均動脈壓(MAP)、心率(H R)、血氧飽和度(SpO2);觀察術中患兒的體動及術后不良反應。

1.4 統計學方法

用SPSS13.0統計軟件進行數據統計分析,計量資料以±s表示,各時間與觀察指標采用方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

1) 所有患兒均一次成功完成骶管阻滯,手術時間(46.3±9.2)min、麻醉時間(52.6±10.6)min、蘇醒時間(8.6±2.8)min。

2) 與麻醉前比較,手術開始時、術后15 min、蘇醒后MAP、HR、SpO2差異無統計學意義,見表1。

3) 術中患兒均無體動,術后無躁動,無惡心、嘔吐及頭痛發生。

表1 患兒麻醉、手術前后MAP、HR、SpO2變化n=36,x±s

3 討論

本研究結果顯示,在丙泊酚復合氯胺酮基礎麻醉下行骶管麻醉,能使患兒安靜入睡,解決了患兒不易合作的問題。局部麻醉藥注入后各時間點MAP、H R、SpO2差異無統計學意義。小兒皮膚薄,皮下組織少,體表標記清楚,骶管穿刺比成人容易成功,但穿刺時應小心,應盡可能避免穿破硬脊膜。小兒骶管長度短(1～5 mm),骶管容積小,生理彎曲不明顯,從骶管給藥,麻醉藥可向胸部硬膜外擴散[1]。小兒硬脊膜組織菲薄、神經根細、髓鞘薄,麻醉作用較成人出現早,低濃度麻醉藥可使阻滯完善。選用的布比卡因濃度低于一般成人,骶麻效果滿意。由于采用7號注射針頭,穿刺創傷很小。應該注意的是小兒皮膚至硬膜囊的距離,新生兒10 mm,小兒＜20 mm;小兒骶骨是軟骨,未完全骨化[2]。所以穿刺時操作應輕柔,以免進針過深或穿過骶骨。骶骨部較易污染,必須嚴格無菌操作。

小兒骶管阻滯鎮痛完善,對應激反應阻斷較好,小兒循環系代償能力較大,術中血壓較易維持平穩,但如麻醉平面超過T4脊神經,血壓仍可能降低[3]。這是因為小兒末梢血管發育尚不健全,循環功能調節所占比重較少,血管順應性佳,交感神經阻滯對循環功能影響較少。氯胺酮肌內注射給藥起效較快、深度鎮痛,但一些不良反應也明顯存在,如使唾液和呼吸道分泌物增加,有中樞性興奮心血管作用,也可使循環中內源性兒茶酚胺增多,引起交感興奮,使血壓、心排血量、HR均增加,中心靜脈壓及外周阻力也增加。而丙泊酚對鈣離子通道有輕度的阻滯作用,可使外周阻力和心室壓降低,部分抵消了氯胺酮的毒副作用,且丙泊酚本身具有一定的鎮吐作用[4],術后惡心、嘔吐并發癥發生率低。單純的應用氯胺酮無法完成骶管阻滯,操作前需要異丙酚鎮靜。異丙酚的作用特點與氯胺酮互補,復合后,總藥量均減少,不良反應能有效逆轉。同時骶管麻醉也可提供良好的無痛狀態,減少全身麻醉藥的用量和并發癥,也縮短了術后蘇醒時間,術后常不需要鎮痛劑或只需少量的鎮痛劑[5]。

總之,氯胺酮復合丙泊酚輔助2～8歲小兒骶管麻醉效果滿意,呼吸循環也較穩定,術后清醒快,清醒質量好,圍術期安全性高,是小兒下腹、下肢手術的一種較為理想的麻醉方法。

[1]劉俊杰,趙俊.現代麻醉學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1997:843.

[2]安剛.嬰幼兒麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,2002:574.

[3]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代臨床麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2004:1428.

[4]于欽軍,李立環.臨床心血管麻醉實踐[M].北京:人民衛生出版社,2005:88-94.

[5]黃宇光,羅愛倫.麻醉學[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2000:257.