BiPAP呼吸機(jī)治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果及護(hù)理體會(huì)

陳玉蘭 王貴芳 田婧

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種慢性發(fā)病，反復(fù)發(fā)作，最后導(dǎo)致慢性死亡的一種重要的呼吸系統(tǒng)疾病，是目前世界上疾病死亡的第四大病因。該病并發(fā)嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)常規(guī)治療方法是氣管切開(kāi)或氣管插管建立人工氣道機(jī)械通氣治療。近年由于面罩性能的改進(jìn)無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NIPPV)越來(lái)越多的應(yīng)用于治療急(慢)性呼吸衰竭[1]，在常規(guī)抗感染、擴(kuò)張支氣管、祛痰、氧療、呼吸興奮劑等治療的同時(shí)，常行無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療以提高療效[2]，并逐漸成為COPD合并呼吸衰竭早期治療一線方法[3], 我科自2006年6月至2009年6月使用美國(guó)偉康公司雙水平氣道正壓(bi—level positive airway pressure, BiPAP)呼吸機(jī)經(jīng)鼻(面)罩行無(wú)創(chuàng)通氣治療COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者，取得較滿意的療效。現(xiàn)將治療過(guò)程中的護(hù)理體會(huì)及治療效果報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

2006年6月～2009年6月來(lái)我科就診的COPD患者76例，均符合2007年“中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)”制定的《慢性阻塞性肺疾病的診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)并合并Ⅱ型呼吸衰竭患者(PaCO2＞50mmHg,PaO2＜60mmHg)[4]，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。兩組病例在年齡、病程、基本病情方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

76例患者均予以抗感染、糖皮質(zhì)激素、β2受體興奮劑、祛痰、制酸劑、營(yíng)養(yǎng)支持等藥物治療，對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上予以鼻導(dǎo)管吸氧，治療組采用美國(guó)偉康公司的synchrony雙水平無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī)，通過(guò)紐式面罩或鼻罩連接患者，保證不漏氣。BiPAP治療呼吸機(jī)初始參數(shù)為：自主呼吸/時(shí)間控制(S/T)模式，呼吸頻率(RR)12～18次/分。吸氣壓力(IPAP)初始6～8cmH2O，逐漸上調(diào)至12～18cmH2O。呼氣壓力(EPAP)初設(shè)為2～4cmH2O，逐漸上調(diào)為4～6cmH2O。氧濃度(FiO2)設(shè)定為25%～40%使氧飽和度(SPO2)達(dá)90%～95%。第1次應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)至少2h。平均使用5～7d,觀察第4h，24h，72h后動(dòng)脈血?dú)夥治觯w征變化。治療過(guò)程中做好氣管插管及有創(chuàng)機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有資料用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理分析。數(shù)據(jù)以(±s)表示，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。以P 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋委熐昂蟮慕Y(jié)果比較，治療前兩組pH、PaO2、PaCO2比較差異無(wú)顯著性。治療后治療組的PaO2顯著高于治療前，PaCO2顯著低于治療前。兩組之間比較，治療組的PaO2,治療結(jié)束后顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)；PaCO2則顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療效果比較 治療組24h后1例患者因家屬放棄治療死亡，1例患者癥狀加重而行有創(chuàng)機(jī)械通氣，72h后1例患者因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療。對(duì)照組24h后1例患者死亡，72h后2例患者死亡(家屬均不愿意行任何呼吸機(jī)輔助治療)，治療組治療后效果明顯好于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表1 患者臨床資料(±s)

表1 患者臨床資料(±s)

組別 例數(shù) 年齡 病程 心率 呼吸 體溫(歲) (年) (次/min) (次/min) (℃)治療組 40 64.5±6.8 18.3±9.2 113±10 26±7 36.4±2.2對(duì)照組 36 65.2±7.3 17.4±8.8 109±11 27±8 36.5±3.5

表2 兩組患者治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果(±s)

表2 兩組患者治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果(±s)

治療前 治療后4h 治療后24h 治療后72h治療組(n=40) (n=40) (n=40) (n=38) (n=37)pH 7.34±0.04 7.34±0.05 7.45±0.04 7.43±0.05 PaO2 56.3±8.6 69.4±10.2 77.4±9.6 82.4±8.5 PaCO2 63.4±8.4 60.2±7.5 51.3±6.6 46.8±8.2對(duì)照組(n=36) n=36 n=36 n=35 n=33 pH 7.36±0.04 7.31±0.03 7.30±0.04 7.35±0.03 PaO2 55.4±7.7 59.3±8.3 61.4±8.5 70.6±8.8 PaCO2 62.1±9.6 67.8±11.2 68.8±8.9 55.7±10.5

表3 兩組治療效果比較

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 在使用BiPAP呼吸機(jī)前應(yīng)選擇清醒、配合的患者，耐心做好解釋工作減輕患者緊張恐懼心理，同時(shí)向患者家屬介紹使用呼吸機(jī)的必要性，取得理解，更好促進(jìn)患者配合治療，告訴患者目前是無(wú)創(chuàng)通氣治療的最佳時(shí)機(jī)，如果延誤則延長(zhǎng)病程或病情加重而增加醫(yī)療費(fèi)用，更會(huì)影響治療。應(yīng)有針對(duì)性地向患者介紹應(yīng)用的目的，宣傳優(yōu)點(diǎn)，減少患者的恐懼、緊張心理，指導(dǎo)正確吸氣，增強(qiáng)心理支持，建立有效溝通，增強(qiáng)其信心，提高患者的依從性，及時(shí)滿足患者的需要，解答患者的疑問(wèn)，教會(huì)患者鼻(面)罩連接和拆除方法，以備患者有嘔吐、咳痰或胃內(nèi)容物反流時(shí)能及時(shí)摘掉鼻(面)罩。如上機(jī)后人機(jī)不協(xié)調(diào)或參數(shù)調(diào)整不到位，患者可能有短時(shí)間不適感，此時(shí)患者不宜講話，可采用非語(yǔ)言溝通方式，如點(diǎn)頭、眼神、手勢(shì)、書(shū)寫(xiě)等表達(dá)感受和要求。對(duì)煩躁患者必要時(shí)采取保護(hù)性的制動(dòng)。在本文治療組病例中有2例由于各種心理因素和病情惡化所致的意識(shí)障礙加重而不能配合呼吸機(jī)，出現(xiàn)與呼吸機(jī)拮抗，不能與呼吸機(jī)同步而導(dǎo)致癥狀加重。

3.2 病人準(zhǔn)備及呼吸機(jī)管理 治療前確認(rèn)呼吸機(jī)及呼吸回路管道處于清潔備用狀態(tài)，檢查電源及呼吸機(jī)功能完好。根據(jù)患者的自覺(jué)舒適度可選半臥位、坐位、平臥位。首先清除呼吸道的分泌物，使氣道保持通暢，枕頭不宜高，以免氣道受壓變窄，影響氣流通過(guò)，使療效降低。根據(jù)病人的臉型、張口情況選擇型號(hào)合適的鼻罩或面罩。鼻罩適用于病情較輕且能配合的病人；面罩漏氣少，適用于病情嚴(yán)重者，可以有效地提高動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度。調(diào)節(jié)固定帶的松緊度，觀察患者使用面罩情況。如固定帶過(guò)松，尤其煩躁患者因不配合而發(fā)生的面罩松脫，將嚴(yán)重影響B(tài)iPAP的通氣效果。固定帶過(guò)緊會(huì)造成鼻面部的受壓引起局部腫脹、充血，出現(xiàn)皮膚破損。患者自覺(jué)不適，常因不能耐受而拒絕治療，使治療不能正常進(jìn)行。可墊少許薄棉墊于鼻梁處或定時(shí)放松面罩、局部按摩等方法，預(yù)防面部并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)運(yùn)用上述有效的護(hù)理手段，患者對(duì)呼吸機(jī)的耐受程度有所提高，增加了治療的成功率。同時(shí)將氣體濕化后再進(jìn)入氣道，可以防止呼吸道干燥，減少氣道感染機(jī)會(huì)。患者使用呼吸機(jī)后經(jīng)常感口干，可解下面罩給患者翻身、飲水、拍背、改變體位、鼓勵(lì)自行咳嗽等方法，將肺深部痰咳出，必要時(shí)氣道內(nèi)吸痰，減少肺部并發(fā)癥。每天更換濕化器的濕化液并隨時(shí)添加，保持濕化器于較低水平及濕化液的無(wú)菌。

3.3 病情觀察 在使用BiPAP呼吸機(jī)期間，注意觀察患者的精神狀態(tài)、面色、口唇及肢端發(fā)紺情況、意識(shí)、主觀感覺(jué)等。嚴(yán)密觀察SaO2(氧飽和度)變化，通過(guò)對(duì)血?dú)夥治鼋Y(jié)果的觀察對(duì)患者作客觀評(píng)估。加強(qiáng)巡視，注意各管道連接有無(wú)脫落、漏氣，及時(shí)給予調(diào)整或排除報(bào)警故障，確保病人安全，觀察各參數(shù)是否在預(yù)定的范圍內(nèi)，根據(jù)病情變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，提高無(wú)創(chuàng)通氣治療的效果。病情改善后及時(shí)調(diào)節(jié)氧流量，維持外周血氧飽和度在90%以上。注意呼吸機(jī)的聲音和節(jié)律，發(fā)出異常聲音時(shí)應(yīng)特別注意有無(wú)漏氣、脫開(kāi)。觀察輔助呼吸機(jī)運(yùn)動(dòng)是否存在矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)，是否存在人機(jī)對(duì)抗。同時(shí)結(jié)合SpO2監(jiān)測(cè)及動(dòng)脈血?dú)夥治鰜?lái)確定無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)是否有效，NIPPV參數(shù)調(diào)節(jié)是否恰當(dāng)，是否發(fā)生了機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥，是否需要轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣治療。

3.4 預(yù)防并發(fā)癥 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是腹脹。盡量取半臥位，囑病人閉口用鼻呼吸，減少吞咽動(dòng)作可有效預(yù)防胃脹氣，必要時(shí)行胃腸減壓,已引起小腹脹氣可通過(guò)肛管排氣或中藥灌腸等處理。上機(jī)時(shí)取30°～40°半臥位，可減輕腹脹和避免發(fā)生誤吸引起吸入性肺炎[5]。壓傷也是常見(jiàn)并發(fā)癥。在選擇面罩時(shí)可選用紐氏面罩，頭帶松緊適宜，以放入1指為宜，每2～4h放松1次，每次5～10min。對(duì)局部皮膚進(jìn)行熱敷或按摩，也可以在面罩下墊紗布或襯墊，以減少皮膚損傷，并注意鼻根部有無(wú)漏氣，防止角膜炎的發(fā)生。

4 討論

COPD合并重癥Ⅱ型呼吸衰竭是臨床常見(jiàn)的危重病癥，需要立即搶救，并常常需要機(jī)械通氣。但有創(chuàng)機(jī)械通氣費(fèi)用昂貴及病人舒適度不佳，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，特別是BiPAP的臨床應(yīng)用為呼吸衰竭的搶救提供了新的治療途徑。雙水平正壓呼吸可以分別調(diào)節(jié)吸氣相氣道正壓和呼氣相氣道正壓，并具有流量同步觸發(fā)和漏氣補(bǔ)償功能，能改善氧結(jié)合，減輕呼吸肌疲勞，能有效改善呼吸循環(huán)功能，糾正低氧血癥，并能有效減少吸氣肌耗氧量，減少呼吸功，緩解呼吸肌疲勞，減輕胸悶呼吸困難[6-7]。應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)被認(rèn)為是輕癥COPD呼吸衰竭患者的重要治療措施之一[8]。從本研究血?dú)夥治鼋Y(jié)果來(lái)看，應(yīng)用BiPAP通氣4h后PaO2明顯增加。PaCO2降低，pH增加，顯示BiPAP對(duì)促進(jìn)體內(nèi)CO2排出、糾正呼吸性酸中毒以及提高機(jī)體PaO2確實(shí)有效。這是由于BiPAP通氣在吸氣時(shí)有一個(gè)較高的IPAP，幫助病人克服氣道阻塞，使病人能較輕松吸入足夠氣體從而改善通氣、提高PaO2，同時(shí)在呼氣時(shí)給病人較低的EPAP，使病人較輕松地呼出氣體，降低PaCO2。護(hù)理工作與首次治療的監(jiān)護(hù)是決定能否繼續(xù)進(jìn)行治療的關(guān)鍵，如幫助患者清除痰液，調(diào)整面罩，觀察治療中患者呼吸、脈搏變化及不良反應(yīng)，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生作出相應(yīng)的處理，否則該治療將無(wú)法順利進(jìn)行，因部分患者為嗜睡和神志恍惚或精神緊張狀態(tài)，不能完全或正確表達(dá)身體的不適及其癥狀。故在做NIPPV治療前應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理工作的培訓(xùn)，才能保證該項(xiàng)治療的順利實(shí)施。BiPAP輔助通氣能改善病人治療預(yù)后，完全控制率提高，降低死亡率。但對(duì)于重癥患者，呼吸道較多分泌物而無(wú)自主咳痰能力者或無(wú)創(chuàng)通氣病情不緩解則須及時(shí)行氣管插管有創(chuàng)通氣[9]。綜上所述，無(wú)創(chuàng)正壓通氣是治療COPD合并呼吸衰竭的有效手段，此治療方法具有安全性高、創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，只要掌握適應(yīng)證，值得推廣使用。

[1]International consensus conferences in intensive care medicine.Noninvasive pressure ventilation in acute respiratory failure[J].American Journal Respiratory Critical Care Medicine,2001,163:283-291.

[2]Clini EM,Ambrosino N.Nonpharmacological treatment and relief of symptoms in COPD[J].Eur Respir,2008,32(1):218-228.

[3]Turkington PM,Elliott MW.Rationale for the use of noninvasive ventilation in chronic ventilatory failure[J].Thorax,2000,55:417-423.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病(COPD)的診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,30:7-16.

[5]Hill N S.Complications of noninvasive positive pressure ventilation[J].Respir Care,1997,42(3):431-432.

[6]Windisch W,Kostic S,Dreher M,et a1.Outcome of patients with stable COPD receiving controlled noninvasive positive pressure ventilation aimed at a maximal reduction of PaCO2[J].Chest,2005,128(2):657-662.

[7]Kolodziej A，Jensen L,Rowe B,et a1.Systematic review of noninvasive positive pressure ventilation in severe stable COPD[J].Eur Respir J,2007,30:293-306.

[8]Bardi G,Pierotello R.Desideri M,et a1.Nasal ventilation in COPD ex—acerbations:early and late results of a prospective,controlled study[J].Eur Respir,2000,15:98-104.

[9]Plant O,Owen J,Elliott M,et a1.Early use of non—invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonory disease on general respiratory wards:a multieentre randomised controlled tria1[J].Lancet,2000,355:1934-1935.