臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合氯胺酮靜脈麻醉在小兒上肢手術(shù)中的探討

薛敏強

【摘要】 目的 觀察利用周圍神經(jīng)刺激器輔助定位,羅比卡因臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合氯胺酮靜脈麻醉在小兒上肢手術(shù)中應(yīng)用,對呼吸循環(huán)功能以及術(shù)后恢復(fù)情況的影響。方法 30 例行上肢手術(shù)患兒隨機分為兩組:臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合氯胺酮靜脈麻醉組(A組),氯胺酮基礎(chǔ)麻醉后,應(yīng)用神經(jīng)刺激器輔助定位臂叢阻滯成功后注入0.25%羅比卡因0.5 ml/kg;單純氯胺酮靜脈麻醉組(B組),術(shù)中氯胺酮 1~2 mg/(kg?h)間斷靜脈注射。結(jié)果 術(shù)中 A組循環(huán)、呼吸功能較B組穩(wěn)定;肢體不良自主運動,喉痙攣等不良反應(yīng)較B組少,A組氯胺酮用量明顯少于B組;術(shù)后A組蘇醒較快且平穩(wěn),恢復(fù)期精神癥狀少,與B組比有顯著差異。結(jié)論 臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合氯胺酮靜脈麻醉應(yīng)用于小兒上肢手術(shù),可減少氯胺酮用量從而減少其不良反應(yīng),使患兒在麻醉手術(shù)期間呼吸循環(huán)更平穩(wěn),家長及醫(yī)護人員滿意度明顯提高。

【關(guān)鍵詞】臂叢神經(jīng)阻滯;氯胺酮;靜脈麻醉;手術(shù)

Brachial plexus block combined with ketamine intravenous anesthesia in pediatric surgery of upper extremity

XUE Minqiang.Hancheng Mining Bureau General Hospital Shanxi,hancheng 715400,China

【Abstract】 Objective To observe the use of peripheral nerve stimulatorassisted positioning,ropivacaine brachial plexus block combined with ketamine intravenous anesthesia in pediatric upper extremity surgery applications,pairs of respiratory and circulatory functions and postoperative recovery situation.Methods 30 routine upper extremity surgery were randomly divided into two groups:brachial plexus block combined with ketamine intravenous anesthesia group(A group),ketaminebased anesthesia,application of nerve stimulatorassisted positioning brachial plexus block injected 0.25% after the success of Romania than Cain 0.5 ml/kg; pure ketamine intravenous anesthesia group(B group),intraoperative ketamine 1~2 mg/(kg?h)intermittent intravenous injection.Results A group of cycles in the results of surgery,respiratory function compared with B group stability; body negative selfmovement,laryngeal spasm fewer adverse reactions than the B group,A group of ketamine dosage was less than B; after A group of awake faster and stable recovery period of fewer psychiatric symptoms,compared with the B group were significantly different.Conclusion brachial plexus block combined with ketamine intravenous anesthesia for pediatric upper extremity surgery,can reduce the dosage of ketamine to reduce their adverse reactions to anesthesia in children with more stable during the respiratory and circulatory,parents and staff satisfaction has improved significantly.

【Key words】Brachial plexus block;Ketamine;Intravenous anesthesia;Surgery

小兒上肢手術(shù)傳統(tǒng)上常采用氯胺酮復(fù)合咪唑安定靜脈麻醉方法,臂叢神經(jīng)阻滯用于小兒上肢手術(shù),麻醉操作簡單、安全有效,但由于小兒多不合作術(shù)中常需要給予一定的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥。本院采用臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合氯胺酮微泵輸注麻醉取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行上肢手術(shù)的患兒30例,ASAⅠ~Ⅱ級,年齡4~11歲,其中男20例,女10例,體質(zhì)量14~25 kg。按麻醉方法不同,將患兒隨機分為臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合氯胺酮靜脈麻醉組(A組)和單純氯胺酮靜脈麻醉組(B組)。兩組患兒年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時間比較無顯著性差異。

1.2 麻醉與用藥 兩組患兒術(shù)前30 min肌內(nèi)注射東莨菪堿0.01 mg/kg。入室前氯胺酮5 mg/kg,達咪唑侖0.1 mg/kg肌內(nèi)注射,開放靜脈通路持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧,常規(guī)監(jiān)測血壓BP、心率HR、心電圖EKG、脈搏血氧飽和度SpO2。A組用刺激電極復(fù)合針,將神經(jīng)刺激器電流調(diào)為0.1 mA、頻率1 Hz、脈寬0.1 ms,當(dāng)探及所欲阻滯區(qū)域的肌肉收縮時,減小刺激電流道0.3~0.5 mA,仍有肌肉顫搐則說明定位正確,注入局麻醉藥2 ml,肌顫消失,回抽無回血,則注入余下的局麻醉藥局麻藥用0.25%羅比卡因0.5 ml/kg不含腎上腺素術(shù)中患兒有明顯肢動,則按需靜脈追加氯胺酮。B組術(shù)中間斷靜脈推注氯胺酮1~2 mg/kg維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測BP、HR、SpO2的變化,記錄術(shù)前、切皮、術(shù)中最大刺激時、縫皮時上述各指標(biāo)的情況,術(shù)中氯胺酮藥用量及不良反應(yīng)情況,麻醉恢復(fù)過程中記錄蘇醒時間及程度,術(shù)后鎮(zhèn)痛時間。

2 結(jié)果

2.1 血液動力學(xué)情況 A組術(shù)中BP、HR較平穩(wěn),與術(shù)前比波動小,而B組較術(shù)前高且波動較大,兩組間比較有顯著性差異。

2.2 術(shù)中情況 術(shù)中A組有 1 例出現(xiàn)肢體不自主運動,而B組則有7 例;A組有1 例發(fā)生喉痙攣,而B組有1 例出現(xiàn)嘔吐,4例發(fā)生喉痙攣;A組出現(xiàn)不良反應(yīng)明顯少于B組。

2.3 氯胺酮用量及術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)中 A組氯胺酮藥用量明顯少于B組;術(shù)后鎮(zhèn)痛時間 A組明顯長于B組P<0.01,A組蘇醒時間明顯比B組快 P<0.05 ;A組恢復(fù)期較平穩(wěn),且患兒蘇醒期出現(xiàn)哭鬧及精神癥狀較B組少。

3 討論

臂叢血管神經(jīng)鞘是多腔結(jié)構(gòu),結(jié)締組織在臂叢外圍成一層薄鞘,從而妨礙局麻藥的擴散,所以單一臂叢阻滯麻醉有時會出現(xiàn)神經(jīng)阻滯不全的現(xiàn)象,同時手術(shù)要求患者保持特殊體位或長時間無體動,或者因為上止血帶引起止血帶遠部疼痛不適,對患者心理和生理造成諸多不良影響,因此臂叢阻滯麻醉需采用復(fù)合適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥,一方面可以消除患者對手術(shù)、麻醉及預(yù)后的擔(dān)心帶來的恐懼,另一方面可以有效抑制患者應(yīng)激水平升高,滿足患者的生理需要[1]。

小兒臂叢麻醉時以腋路法常用,在腋動脈上緣或下緣進針,當(dāng)穿刺針出現(xiàn)與腋動脈一致的擺動時,就可確認(rèn)針已進入腋鞘,不用追求異感,注藥時要防止注入血管內(nèi)。臂叢阻滯既有效阻滯上肢交感神經(jīng),使上肢末梢血管擴張,血流增加,有利于組織灌注和血管吻合;同時阻滯了感覺神經(jīng),防止了疼痛刺激誘發(fā)的小血管痙攣,并可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[2],減少靜脈全麻藥的用量。

氯胺酮具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、遺忘作用,曾廣泛用于臨床麻醉。但在臨床使用過程中它具有如下不良反應(yīng)[3]:①興奮交感神經(jīng)中樞,增加血漿兒茶酚胺濃度,臨床表現(xiàn)為血壓上升,心率增快;②通常對呼吸影響小,但用藥量較大,注藥速度過快時明顯抑制呼吸,增加小兒呼吸管理的難度;③使肌張力增加,有時出現(xiàn)不自主肌肉活動,從而影響手術(shù)操作;④蘇醒過程中常出現(xiàn)精神運動性反應(yīng),表現(xiàn)為惡夢、幻覺、譫妄、恐怖感等。正是由于氯胺酮顯著的不良反應(yīng),其應(yīng)用范圍明顯減少,常與一些藥物復(fù)合使用。

總之,小兒上肢手術(shù),在氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下,使用周圍神經(jīng)器輔助定位作臂叢神經(jīng)阻滯,可顯著提高臂叢阻滯的成功率,較少并發(fā)癥,可減少氯胺酮用藥量及其引起的不良反應(yīng),術(shù)中及術(shù)后的過程更為平穩(wěn),患兒及其家長、醫(yī)護人員滿意度明顯提高[4]。

參 考 文 獻

[1] 孫淼蕪,熊利澤,易軍,等.咪唑安定復(fù)合芬太尼用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究.臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21 11:7387411.

[2] 孟慶云,柳順鎖.小兒麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社,1997:2422431.

[3] 杭燕南,莊心良,蔣豪,等.當(dāng)代麻醉學(xué).上海科技出版社,2002:254269.

[4] 何紹旋,張碗芬,胥建黨.外周神經(jīng)刺激器輔助定位在小兒臂叢阻滯中的應(yīng)用.中華麻醉學(xué)雜志,2003,1023:736.