一起主動脈瘤伴急性闌尾炎猝死協商解決的思考

雷元衛 楊帆

【摘要】 臨床上由于猝死引起的醫療糾紛較為常見,本文剖析了一起胸主動脈夾層動脈瘤伴急性闌尾炎術后第3天破裂性出血心包填塞猝死引起的醫療糾紛,醫患雙方從不同的角度圍繞醫方是否存在漏診、誤診、有無醫療過失及患者疾病的特殊性、不可預見性等開展討論,最終在上級衛生行政部門的參與下,探討協商解決的辦法,由醫院和患者家屬共同鑒定協議,公證處公證后生效,對醫療糾紛的協商解決有一定的借鑒作用。

【關鍵詞】主動脈瘤;猝死;醫療糾紛;協商

胸主動脈夾層動脈瘤破裂猝死是心源性猝死中較常見的一種,多見于40~50歲成年男性[1],本病例急性闌尾炎術后第3天,胸主動脈夾層動脈瘤突發破裂致心包填塞猝死,事件發生后,醫患雙方從當初認識上的不一致到最終經調解達成協議,整個過程對醫療糾紛的協商解決具有一定借鑒作用,現報告如下。

1 醫療糾紛案例

1.1 病例患者,男,49歲。因上腹不適,胸部疼痛收住某院心血管內科。既往有慢性胃炎、膽囊病史,否認肝炎、潰瘍病史。查體:體溫37.2℃,心率72次/min,血壓150/90 mm Hg,心肺無異常,腹平軟,無壓痛,給予心電圖、胸片檢查。心電圖全導聯查示:可疑STT改變(側壁)。胸片報告為:心、肺、膈未見異常。醫生初步診斷:心肌缺血?胸痛待查。為明確診斷,醫生建議CT掃描及MRI檢查,患者拒絕。下午4時許,患者訴右下腹部疼痛明顯,并出現典型壓痛、反跳痛,診斷為急性闌尾炎。轉入外科,行闌尾切除術,病理組織學檢查,急性蜂窩織炎性闌尾炎。術后3 d,患者仍感上腹部不適和胸部疼痛,要求回家休息,回家后3 h,家屬發現患者胸痛加劇,面色不好,立即撥打“120”送往醫院,經搶救無效死亡。家屬對其死因表示懷疑,認為醫院存在嚴重的漏診和誤診。為查明死因,經家屬同意,對死者進行尸體解剖。尸檢所見:①主動脈粥樣硬化癥,胸主動脈起始部有4 cm×4.5 cm的囊狀動脈瘤伴有附壁血栓形成;②主動脈夾層動脈瘤形成,夾層動脈瘤的遠段血液流入主動脈弓,近段血液在主動脈根部流入心包,導致心包填塞(心包腔積血約300 ml);③冠狀動脈粥樣硬化Ⅱ級;④腦動脈粥樣硬化;⑤腎動脈粥樣硬化;⑥左心室壁增厚,肉柱增粗(左心室壁厚2.5 cm);⑦腎細動脈玻璃樣變;⑧脾小體中央動脈玻璃樣變;⑨各內臟瘀血。死亡原因:胸主動脈夾層動脈瘤破裂性出血致心包填塞死亡。

1.2 爭議 根據上述情節,院方認為整個診療過程沒有過失,不應承擔責任。理由是:胸主動脈夾層動脈瘤起病隱匿,進展緩慢,只有當病程演變成急性時,進展迅速而兇險,并且臨床表現可以多樣化,缺乏特異性,如與其他疾病合并存在很難甄別。患者當時以胸痛、上腹部不適入院,醫生該做的檢查都做了,胸片檢查又不支持夾層動脈瘤,為明確診斷,醫生建議CT掃描及MRI檢查,患者拒絕。同時急性闌尾炎發作轉移了醫生的視線,是患者錯失了診療機會。家屬認為應屬醫療事故,理由是:醫院誤診,醫生沒有告知CT掃描及MRI檢查的理由;也沒有強制執行,患者闌尾炎術后3 d仍感上腹不適、胸部疼痛,未引起重視,是醫生技術水平低,有病沒有診斷出來,存在漏診。讓患者離開了醫院自行回家,醫院存在管理上的疏忽。

針對死者家屬提出的理由,院方認為:目前,對夾層動脈的診斷主要采用影像學檢查方法:如胸部CT、磁共振、超速CT及三維成像、胸主動脈造影、數字減影造影術等,患者當時以胸痛、上腹部不適入院,醫生為明確診斷,建議CT掃描及MRI檢查,患者拒絕,同時急性闌尾發作轉移了醫生的視線,醫生并非神仙,醫學不是萬能的,還有許多未解之謎。患者到了醫院不是進了保險柜,特別是胸主動脈瘤的患者,猝死隨時都有可能發生,不可預見,此患者醫院在診療過程中不存在過失。根據《醫療事故處理條例》第33條第2、3款,患者的死因與醫院沒有因果關系,是自身疾病演變的結果,不屬于醫療事故。

1.3 案例評析 胸主動脈夾層動脈瘤,常開始于升主動脈,它可以起因于粥樣硬化斑塊上的內膜破潰,血液從破口流入主動脈的中層并使其分層。但也有人認為,這種動脈瘤的起因是主動脈中層的變性壞死[2]。因為有些病例,主動脈壁能上能下并無粥樣硬化的潰破口。當中層變性壞死后,主動脈壁內營養血管的分支破裂,發生出血及血腫形成,繼而血腫不斷延伸,乃將中層分為二層。通常向近心側擴展,在接近主動脈瓣處引起外膜破裂,血液可流入心包引起心包填塞導致急死。動脈瘤較小,臨床上尚無癥狀,僅在壓迫或侵犯臨近器官和組織后才出現臨床癥狀[3]。如胸痛、急腹癥、肢體疼痛,甚至出現偏癱、無尿等,臨床癥狀復雜多樣,缺乏特異性,如在此期間發生其他疾病,容易造成漏診。本病例患者以胸痛、上腹部不適入院。檢查結果初步印象為心肌缺血,為了明確診斷醫生建議胸部CT掃描、MRI檢查,患者拒絕。同時急性闌尾炎發作轉移了醫生的視線,根據心電圖、胸片檢查結果,家屬咨詢了心電圖、放射專家同意醫院診斷,但家屬認為患者不懂醫學,醫生為了明確診斷對需要做哪些檢查不做會出現什么情況應該向患者講明理由,醫生未盡告知義務。闌尾炎術后讓患者步行回家,且上六樓,加重了心臟的負擔,加速了動脈瘤的發展,導致了患者死亡,醫院在管理上應當承擔責任,究其原因,可能與醫生的經驗不足、專業局限有關,對持續胸痛患者未引起足夠重視,沒有考慮到夾層動脈瘤的可能,也未采用進一步的檢查措施以明確診斷,醫院應承擔一定的責任。

1.4 解決方式 對死者家屬提出的醫院誤診、未盡告知義務、管理上的疏忽,雙方均沒有提出醫療事故鑒定,也沒提起民事訴訟,而是聘請了律師,在衛生行政部門和人壽保險公司等部門的參與下,征求了專家的意見,雙方進行了協商。爭論的焦點是本案是否存在誤診,是否屬于《醫療事故處理條例》第33條第2、3款所規定的免責情形。醫院認為不存在誤、漏診,本案屬于《條例》規定中的非醫療事故情形,對照《醫療事故處理釋義》[4]中,對于不良后果的發生,如果是醫務人員難以防范和預料的,醫務人員主觀上不存在過失,而是由于疾病本身不能預見的原因突然發生的,不屬于醫療事故,關于這一點家屬沒有異議。然而,本案中醫務人員對主訴有持續胸痛的患者,未引起重視,致使患者錯過診治時機,醫院應當承擔一定責任。通過協商,最后由醫院、人壽保險公司按比例共同承但補償費用,比照有關規定和標準,一次性給予死者家屬經濟補償,三方簽署協議,律師見證、公證處公證后生效。

2 思考

2.1 對處理醫療糾紛的借鑒作用 事件發生后,醫院為了明確死因及時與死者家屬進行溝通,爭取尸體解剖,為解決醫療糾紛提供了最具有權威性的證據,在處理糾紛的過程中恰當地使用了《醫療事故處理條例》和《醫療事故處理條例釋義》兩個法律、法規,既維護了醫務人員的正當權力,又保護了死者家屬的合法權益,避免了過分強調某一方的利益和醫患不必要的額外支出,對醫療糾紛的解決起到了良好的借鑒作用。

2.2 協商解決避免了醫患沖突

本案未經醫療事故鑒定,也未提起民事訴訟,而是醫患雙方在自愿、平等、公平、合法等原則下進行溝通,并在爭取各方專家意見后制作協議書,協商解決,及時,便民避免了醫患沖突,對醫療糾紛的正確解決和維護醫療衛生服務環境有一定的示范作用。

2.3 對醫務人員的啟示

盡管本例糾紛通過協商得到了解決,但醫方還是承擔了一定的責任,其主要原因在于醫務人員對疾病的發展估計不足和對患者缺乏足夠耐心的解釋。通過本案例可以看出,醫務人員只有不斷地加強學習,不斷地提高自身的專業技術水平和職業道德水平,才能避免或減少醫療事故及糾紛的發生。

參 考 文 獻

[1] 楊清玉,彭紹華.實用猝死病理學.群眾出版社,1992:13.

[2] 郭景元.實用法醫學.上海科學技術出版社,1980:322.

[3] 吳在德.外科學.人民衛生出版社,2001:472.

[4] 《醫療事故處理條例》起草小組編寫,醫療事故處理條例釋義.中國法制出版社,2002.