經(jīng)皮腎穿刺微造瘺鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石

曹志華 李明林 李鵬

【摘要】 目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(minPCNL)治療輸尿管上段結石的療效。方法 分析2003年1月至2008年4月32例輸尿管上段結石行minPCNL 治療的臨床資料。結果 所有患者均行一期穿刺成功,治療成功率31/32,一次結石取凈率100%。術中無輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥。結論 minPCNL 治療輸尿管上段結石,取石成功率高,損傷小,痛苦小,效果確切。對并發(fā)、繼發(fā)病變的輸尿管上段結石,選用minPCNL 治療安全性、有效性更好。

【關鍵詞】鈥激光;輸尿管結石;經(jīng)皮腎穿刺微造瘺碎石術

The treatment of upper ureteral stones by minute Percutaneous Nephrolithotripsy

CAO Zhihua,LI Minglin,LI Peng.Department of Urology,Center Hospital of Nanyang,Henan 473009,China

【Abstract】 Objective To evaluate the clinical effect of minute Percutaneous Nephrolithotripsy(minPCNL)on the treatment of upper ureteral stones.Methods The clinical data of 32 cases of upper ureteral stones treated by the use of the above mentioned lithotripsy from Jan.2003 to apri.2008 were analyze.Results All the patients were successfully punctured for the first time,the achievement ratio was 31/32.No complication such as perforation,laceration were encountered in operation.Conclusion In the treatment of upper ureteral stones minPCNL has adventages of higher achievement ratio,safety,less invasive and pain,certain effective.

【Key words】HO:YAG laser ; ureteral stones; minPCNL

2003年1月至2008年4月,采用美國產(chǎn)鈥激光機對32例輸尿管上段結石行經(jīng)皮腎穿刺微造瘺碎石術(minPCNL)治療,效果滿意,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 32例,男20例,女12例;年齡25~60歲,平均41歲;右側18例,左側14例。結石部位最高位于腎盂輸尿管交界處,最低位于腰4水平;病史最長6年,最短8個月;結石大小1.1 cm×0.8 cm~1.5 cm×3.1 cm,并輕中度腎積水10例,重度腎積水22例。所以患者術前均行B超和IVU檢查,12例因患者腎臟不顯影加行逆行造影。

1.2 治療方法 麻醉選擇局部麻醉或硬膜外麻醉,患者先取膀胱截石位,用輸尿管導管患側逆行插管,然后改俯臥位,將患側腹部墊高15°~30°。選擇患側第11肋間或第12肋下緣與腋后線和肩胛下角線之間的范圍做穿刺點。在C臂X線機下定位,用18號腎穿刺針向中盞方向穿刺,穿刺成功后置入安全導絲,然后用筋膜擴張器沿導絲從F8開始,常以F2遞增,擴張至F14,留置F14Peelaway塑料薄鞘,建立經(jīng)皮腎取石通道。采用F8/9.8輸尿管硬鏡,美國產(chǎn)鈥激光機,在注水情況下,鈥激光光纖自操作腔直抵結石,通常設置功率為(0.8~1.2)J/(8~10)Hz。將結石擊碎,利用液壓灌注泵沖出小結石,較大結石用取石鉗取出。術中常規(guī)留置雙J管(術后3~4周拔除)及F14腎造瘺管(一般術后2~4周拔除)。

2 結果

32例患者均為一期穿刺取石,治療成功率31/32,結石取凈率100%,一例患者結石粉碎后有部分結石下移,采用經(jīng)尿道輸尿管鏡將結石取出。術中出血量平均30 ml,平均手術時間65 min,平均住院時間8 d。術中及術后無繼發(fā)性大出血,無輸尿管穿孔、撕裂等并發(fā)癥發(fā)生。術后復查KUB,均無結石陰影。

3 討論

隨著經(jīng)皮腎鏡術、輸尿管鏡取石術經(jīng)驗的積累和操作的熟練,改良的經(jīng)皮腎穿刺微造瘺術和經(jīng)皮腎輸尿管技術的推廣應用并成熟發(fā)展,minPCNL正逐步成為治療復雜性腎結石、輸尿管結石的良好有效方法[1]。目前,國內外在治療并發(fā)各種輸尿管繼發(fā)病變的輸尿管上段結石中,采用不同微創(chuàng)技術,由于處理方法及經(jīng)驗的不同,選擇的病例及治療效果亦有不同[2]。

輸尿管上段結石部位接近腎盂或腎盂輸尿管連接部,結石下方常有炎性息肉,視野受限,而結石上方擴張,進境及碎石過程中稍予沖水,結石整體或已擊碎的石塊易移位至腎盂直至各個腎盞,導致手術失敗,而腎內殘余結石的后續(xù)處理相當棘手。在熟練掌握MPCNL的基礎上,如果選擇經(jīng)皮腎入路,上述問題可以避免[3]。李遜等[4]報道微創(chuàng)PCNL治療858例上尿路結石,療效確切,具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。HO:YAG激光是目前眾多外科手術用激光器中最新的一種,工作介質石是包含在釔鋁石榴石晶體中的鈥,波長2100 nm,可通過軟光纖傳送,穿透組織范圍僅為0.4 mm,鈥激光以脈沖式發(fā)射,發(fā)射時間極短(0.25 ms),瞬間功率大(10kW),可粉碎各種成分和密度的結石,而不至于對輸尿管黏膜造成嚴重損傷。若結石合并息肉可采用切割或電凝模式處理,鈥激光燒灼息肉時應達輸尿管肌層或與正常黏膜持平即可。若過多損傷輸尿管肌層,尤其鈥激光廣泛燒灼損傷易致術后輸尿管狹窄[5]。本組32例均一次性取石成功,1例結石下移配合URSL手術成功,2例合并息肉一并切除。

MPCNL治療輸尿管上段結石適應證: ①輸尿管上段結石直徑>2.5 cm,且并發(fā)中重度腎積水,估計單純輸尿管鏡下碎石困難,ESWL效果欠佳者;②輸尿管鏡取石失敗,拒絕手術者;③腸代膀胱與輸尿管膀胱再吻合并發(fā)輸尿管上段結石,尋找輸尿管開口困難者;④輸尿管上段結石并發(fā)腎結石者;⑤開放手術后殘留結石下移至輸尿管上段,并保留腎瘺者[6]。經(jīng)皮腎穿刺是PCNL一個很關鍵的過程,手術操作中,應盡量將輸尿管導管置入腎盂以利形成“人工腎積水”,同時有助于尋找腎盂出口。術重穿刺盡可能選擇中盞,以便同時處理并發(fā)的腎結石。盡量將Pa塑料薄鞘推入輸尿管,以防止碎石過程中較大塊碎石上移至腎盞,造成結石殘留。術后常規(guī)留置雙J管,因為在操作過程中輸尿管黏膜有不同程度的水腫、出血或黏膜剝脫,有時結石碎片堆積在一起造成梗阻而易發(fā)感染,影響腎功能,同時雙J管不但有引流和支撐輸尿管的作用,而且小的結石可以順著雙J管下滑,有助于結石排出。

參 考 文 獻

[1] 梅驊,章永裳.泌尿外科手術學.人民衛(wèi)生出版社,1998:895899.

[2] 王煒,王谷豐,蔣國華.微創(chuàng)技術在處理并發(fā)繼發(fā)病變的輸尿管上段結石中的應用的研究.臨床泌尿外科雜志,2006,21(2):102103.

[3] 周四維.輸尿管上段結石的微創(chuàng)外科治療.中華泌尿外科雜志,2006,27(6):365367.

[4] 李遜,曾國華,吳開俊,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿取石術治療上尿路結石.臨床泌尿外科雜志,2003,18

:516517.

[5] 桑乾宏,任勝強,鄔旭明,等.輸尿管結石并發(fā)息肉的輸尿管鏡處理.臨床泌尿外科雜志,2004,19(5):300301.

[6] 曾國華,李遜,吳開俊,等.微創(chuàng)經(jīng)皮鏡取石術治療輸尿管上段結石.中華泌尿外科雜志,2003,24(10):671672.