慢性腎衰維持性血透患者并發意識障礙診療分析

姚源璋 謝圣芳 杜艷梅

終末期腎功能衰竭患者在維持性血液透析過程中,常常有不同情況的意識障礙癥狀出現,影響患者的正常治療,有時危及患者生命。了解、掌握患者出現意識障礙的情況并進行及時處理,不但可以繼續患者的正常治療,常常可挽救患者生命于危急之中,提高這類患者的生活質量和生存期。

1 慢性腎衰維持性血透患者體質基本特點

各種慢性腎臟病到達終末期腎衰常常經過相當長的疾病過程,機體生理病理變化已較復雜,再經過或長或短的透析過程,形成了這類患者較復雜體質特點,總括有以下幾點:①體內代謝產物積聚,清除能力差,包括自身多種代謝產物的高水平狀態和各種外源性藥物代謝的產物;②易出現水、電解質平衡紊亂:由于這類患者大部分對水攝入有要求,長期的日常生活中很多患者不易準確把握入水量,或血透中干體重確定不理想,均可出現機體水失衡,腎臟功能和結構的破壞導致腎素血管緊張素醛固酮系統紊亂、以及促紅細胞生成素、甲狀旁腺激素等的異常,體內常出現電解質、激素代謝紊亂;③營養狀態差:飲食控制、血液透析過程中白蛋白消耗和丟失以及血清瘦素水平增高、微炎癥狀態的持續存在是主要原因;④微炎癥狀態:原發病、脂質過氧化和透析管路、濾器的外源性刺激是主要原因;⑤原發疾病繼續存在和治療干擾。無論原、繼發性腎臟疾病,都需要藥物干預,在治療疾病的同時,不可避免的存在著相應毒副作用;⑥心腦血管功能不穩定:除原繼發疾病、年齡因素等影響外,長期的體外循環也是造成心腦血管功能與結構變化的重要因素。

慢性腎衰維持性血透患者上述體質特點,很可能導致在其他誘因或在正常治療狀態時出現中樞神經系統的變化從而出現患者意識障礙。

2 透析患者常見意識障礙種類

維持性血液透析患者出現意識障礙是腎病領域常見問題,在血透中多見的意識障礙種類有:①失衡綜合征:為透析中或透析后患者血腦屏障致顱內與機體血液滲透壓失衡、顱內高壓所致,多見于初透患者和不規律透析患者;②低血壓性昏迷:為透析中血容量過低、血管收縮功能降低或植物神經病變所致;③低血糖性昏迷:多見于老年糖尿病腎病維持性血透患者。該類患者進入終末期腎衰后,胰島素代謝減慢、攝食量減少,加之透析中葡萄糖丟失,若透析前再服用ACEI制劑,容易出現低血糖性昏迷;④藥物誘導的意識障礙:最常見者為頭孢類抗生素,其次為青霉素類、碳青霉烯類、喹諾酮類及異煙肼。這類患者一般在接受常規劑量的抗生素治療1~6 d出現神經精神癥狀,包括錐體外系癥狀、逐漸進展的定向力和意識障礙,甚至昏迷;或者出現淡漠、易激惹、幻覺、性格改變等;頭孢哌酮使用期間或使用后5~7 d,患者飲酒或使用酒精制劑,可以出現雙硫侖樣反應;⑤腎性腦病:發病機制與血液內胍類、酚類、尿素、尿酸增高、電解質代謝障礙等有關,這類患者多見于急、慢性腎功能衰竭未透析患者,亦可見于維持性血透患者透析不充分者。

3 血透患者特殊意識障礙治療分析

盡管血透患者意識障礙問題得到廣大同行充分重視和研究,但在日常工作中仍發現難以用現有認識解釋的意識障礙患者,現把其診治情況分析如下。

3.1 患者男,47歲,患者以“血肌酐升高8年,發熱咳嗽4 d”于2007年5月31日23點50分入院。患者1999年因尿少、浮腫、高血壓、血肌酐升高診斷為慢性腎功能不全尿毒癥期,4年前行腎移植失敗后一直進行維持性血液透析治療。4 d前因受涼后發熱、咳嗽到醫院就診,測T:39.5℃,急診觀察3 h后出現心衰癥狀入院,入院時胸悶、氣促、不能平臥、惡寒發熱、咳吐少許白痰、神志清、精神差、無尿、無腹瀉、睡眠不佳。

既往高血壓病史31年。入院查T 38℃,P 106次/min,R 19次/min,BP 140/95 mm Hg。兩肺底聞及濕性啰音,心臟未及病理性雜音及心包摩擦音,雙下肢輕度浮腫,生理反射存在,病理反射()。超聲心動圖:LVDD 69 mm,LVDS 56 mm,EF38%(左室大,心功能不全),輕度三尖瓣關閉不全。經顱多普勒示兩側大腦動脈輕度供血不足;兩側椎動脈、基底動脈輕度硬化,血供在正常范圍。頭顱CT示輕度腦缺血改變,兩側側腦室旁腔隙性腦梗死。

心電圖示:竇性心律,左前分支傳導阻止,左心室肥厚伴心肌勞損。全胸片:兩肺紋理增多、模糊。實驗室查WBC 13.96×109/L,N 78.2%,BUN/Scr為21.4/1270,CO2CP 20.1 mmol/L,肌鈣蛋白小于0.16 μg/L。電解質P3+0.77 mmol/L,Ca2+2.57 mmol/L,其他均在正常范圍。入院診斷:尿毒癥;高血壓病Ⅲ級,極高危;急性左心衰;肺部感染。

治療過程:急診血透后予維持性血液透析,同時予抗菌消炎擴冠治療。血透6月第1~6天共4次,1、2、4、6 d各一次,馬斯平2.0 g,生理鹽水20 ml靜脈推注;來立信100 ml,靜脈滴注;奧美拉唑40 mg,靜脈推注。期間咳嗽減輕,痰少,胸悶氣喘癥狀基本消失,神志清楚,精神可,血壓波動在90~120/56~80 mm Hg,心律60~90次/min,BUN/Scr為5.5/480,K+3.10 mmol/L,CO2CP18.4 mmol/L。

意識障礙發生時間、持續時間和緩解方式:6月5日患者頭暈,神志清楚,精神差,睡眠可,無神經系統定位癥狀和體征,頭顱CT示輕度腦缺血改變,兩側腦室旁腔隙性腦梗死。頭顱彩色多普勒提示:兩側大腦動脈輕度硬化伴供血不足;兩側椎動脈及基底動脈輕度硬化,血供在正常范圍。6月6日晨6時許,患者開始出現緘默不語,精神煩燥,不能配合診斷和治療,雙側瞳孔等大,約2.5 mm,復查CT與前相似,神經科會診無特殊建議,予支持對癥治療。至6月8日患者癥狀無緩解,仍煩躁不安、手足時時不自主舞動,不能進行正常治療。期間邀請院外神經、精神科專家會診,精神科擬診為“焦慮狀態”,神經科擬診為“器質性精神障礙(腎性腦病待排)、多發性腦梗、復雜性炎性反應綜合征”。中間曾用地西泮10 mg,靜脈注射一次,氯丙嗪6.25 mg,肌肉注射二次。

6月8日,患者不能進行正常透析,考慮已經影響到患者生命,于下午5時15分予地西泮10 mg,靜脈注射。患者隨之精神癥狀消失,神志清楚,精神佳,順利配合血透,詢問近三天情況自述毫無記憶,且飲食恢復如常,停用支持液體后三天出院,回訪至今,患者正常性維持血透,無其他異常。

3.2 患者男,74歲,因腎功能不全5年伴頭昏反復發作于2008 年1月4日入院。患者20多年前開始每晚反復頭昏伴頭痛,測血壓最高達200/100 mm Hg,診為“高血壓病”,平時服用多種降壓藥,血壓控制不佳。5年前開始出現腎功能減退,進行性下降,長期服用保腎治療。2007年11月因雙下肢浮腫入住本科,查血Cr1100 umol/L,Ccr<5 ml/L,給予血液透析治療,2次/周,并行左臂頭靜脈橈動脈內瘺吻合術。本次入院時有反復頭昏,頭痛不顯,咳嗽咯少量白痰,偶感小便頻數尿痛。無發熱、胸悶、心慌氣喘,夜間可平臥,少尿,大便通暢,納可,夜寐欠佳。

既往有“乙肝小三陽”病史,“血吸蟲肝硬化”史,“前列腺增生”史,“肝囊腫,膽囊息肉”史。T 37.8℃,P 72次/min,R 19次/min,BP 150/75 mm Hg。神清,精神差,咽部充血,兩肺呼吸音粗,兩下肺呼吸音稍低,未聞及明顯干濕啰音。腹軟無壓痛,移動性濁音可疑。左臂內瘺處雜音響亮。雙下肢不腫,生理反射存在,病理反射()。

頭顱MRI示:①兩側半卵圓中心、兩側放射冠、兩側腦室前后角旁腦白質多發小缺血灶;②右側基地節區陳舊性腔梗;③老年性腦萎縮;④兩側上頜竇黏膜下囊腫

泌尿系B超示:①慢性腎功能不全、雙腎囊腫;②雙側輸尿管未見明顯異常;③前列腺增生伴腺管結石。

腹部B超示:①血吸蟲病肝硬化改變,肝囊腫;②慢性膽囊炎,膽囊多發性息肉;③脾胰未見明顯異常。

超聲心動圖示:①左室舒張功能減退,室間隔及左室后壁對稱性增厚;②輕度二尖瓣關閉不全;③輕度主動脈瓣關閉不全;④中度三尖瓣關閉不全。

全胸片示:右側胸膜腔積液,心影增大,主動脈粥樣硬化。

血常規示:WBC:3.92×109/L,HB 90.0 g/L,PLT 77.0×109/L;血生化:白蛋白24.0 g/L,堿性磷酸酶156.0 U/L,BUN:13.2 mmol/L,Cr:511.0 umol/L,

CA125:103.0 U/ml,鐵蛋白:494.0 ng/ml,CRP:1.3 mg/dl,ESR:26.0 mm/h,痰培養(),其他均在正常范圍。

入院診斷:慢性腎功能不全(尿毒癥期);高血壓Ⅲ級,極高危;血吸蟲性肝硬化,腹水;前列腺增生;胸腔積液;腦梗死。

治療過程:予維持性血液透析,同時予抗菌消炎控制血壓改善貧血。血液透析,3次/周。伲福達20 mg 2次/d,常藥降壓片2片,3次/d,安博維150 mg 2次/d,特拉唑嗪2 mg1次/晚,控制血壓。寧紅欣3000 U,皮下3次/周,葉酸10 mg 3次/d。頭孢米諾1.0,生理鹽水20 ml靜脈推注,2次/d,患者病情有所改善,咳嗽不明顯、無痰,尿頻尿急尿痛好轉。神志清楚,精神可,血壓波動在160~120/60~80 mm Hg,心律60~90次/min。

意識障礙發生時間、持續時間和緩解方式:1月22日,患者咳嗽加劇,痰粘不易咯出,有腹脹,納食較前減少,便秘。患者開始出現手腳不自主抖動,焦慮失眠。既往曾有類似發作史,嚴重時有意識不清,予以抗焦慮及營養神經治療后漸改善。1月23日頭顱MRI示:①兩側半卵圓中心、兩側放射冠、兩側腦室前后角旁腦白質多發小缺血灶;②右側基地節區陳舊性腔梗;③老年性腦萎縮;④兩側上頜竇黏膜下囊腫。神經內科會診考慮患者焦慮發作為代謝性腦病,予黛力新1片,1次/d。1月25日,患者上午起出現嗜睡、咳嗽咳痰較劇,偶有氣喘,清醒時仍有雙腿不自主抖動,走路困難。肝功能示:ALB:24 g/L,rGT136.2 u/L,腎功能示:BUN17.2 mmol/L,Cr830 umol/L,電解質Mg2+1.25 mmol/L,P3+2.09 mmol/L,

Fe2+5.1 mmol/L,Na+133.9 umol/L,血腫瘤標志物CEA3.42 ng/mol,CA125:77.43 u/mol。B超示:①早期肝硬化;肝囊腫;②膽囊炎,膽囊泥沙樣結石,膽囊多發性息肉;③膽總管下段結石伴膽總管擴張;④腹水;⑤右側大量胸腔積液;⑥門脈系統腹部大血管及胰脾未見異常回聲。予加強營養支持,胸穿抽液,抽出血性胸水約800 ml,胸水送檢。

1月28日,患者仍反復咳嗽咳痰,時感胸悶氣喘,夜間尤顯。痰粘稠,不易咯出,腹脹,尿少約500 ml左右。仍有手腳不自主抖動,夜間睡眠差,有幻覺。胸水常規示:血性,李凡他實驗(+),WBC1.2×106,生化TB45 g/L,ALB19 g/L,LDH23 u/L,胸水腫瘤標志物CA125106 u/mol,細胞角蛋白19片段27.57 ng/mol,胸水培養、找脫落細胞、找抗酸桿菌、異倍體檢查未見異常。調整為澤奇0.5 1次/d抗感染。加用白蛋白支持治療。1月29日,復查B超探察見胸水大量存在(右側),時感胸悶氣喘,體溫T:38.2℃,予以胸腔置管,反復查胸水脫落細胞,再次留痰培養+藥敏,并予生理鹽水20 ml+地塞米松5 mg+香菇多糖2 mg胸腔灌注。2月3日,患者仍有咳嗽咳痰,胸悶氣喘不顯,手腳不自主抖動有所改善,仍有晝夜睡眠倒置,時有幻覺現象,納少,無尿,大便正常。痰培養示:糞腸球菌,調整抗生素為氨芐西林3.0 每8小時1次。

2月15日,患者一般情況尚可,咳嗽咯痰明顯好轉。偶有低熱,無尿,手腳不自主抖動緩解,夜間睡眠一般,幻覺好轉,血壓平穩。予以出院,回訪至今除維持性血透外,無其他異常。

3.3 患者女,70歲,因維持性血透一年伴肺部感染于2008年1月28日入院。患者有糖尿病史多年,1年前開始行血液透析治療。住院期間多次查腫瘤標志物均高,但未能明確部位,后出現咯血,查CT示間質性肺炎伴肺大泡,兩肺感染予抗感染治療。

既往有膽囊炎病史、2型糖尿病史。

T 37℃,P 80次/min,R 19次/min,BP 150/80 mm Hg。

神清精神可,慢性病容,貧血貌。兩肺呼吸音粗,雙下肺可聞及濕啰音,心臟未及病理性雜音及心包摩擦音。少尿,雙下肢不腫,生理反射存在,病理反射()。

B超示:①膽囊壁粗糙;②肝胰脾回聲未見明顯異常;③腎功能不全圖象改變,雙側輸尿管、膀胱未見異常回聲。

CT示:①老年性腦萎縮;②間質性肺炎伴肺大泡,兩肺感染。

心電圖:STv1v3上抬0.2~0.3 mV。

血常規:WBC 6.02×109/L,HB 108.0 g/L,ESR:22.0 mm/h;尿常規:隱血(+++),白細胞(+++),尿蛋白(+++);沉渣示:白細胞1500.20/ul,紅細胞305.50/uL;免疫:免疫球蛋白IgG 1650.00 mg/dl,補體C3 51.8 mg/dl,CRP 0.98 mg/dl,鐵蛋白765.6 ng/ml;CEA 6.09 ng/ml,CA125 524.3 U/ml,CA153 34.51 U/ml,CA199129.50

U/ml;nbA.C:14.3%;血生化:白蛋白21.0 g/L,BUN 9.9 mmol/L,Cr 478.0 umol/L,Fe2+9.3 umol/L,K+ 3.39 mmol/L,Na+ 129.6 mmol/L,Cl93.8 mmol/L,痰培養()其他均在正常范圍。

入院診斷:慢性腎功能不全(尿毒癥期);肺間質病變伴感染;2型糖尿病;尿路感染。

治療過程:予維持性血液透析,同時予營養心肌改善貧血控制血糖及抗感染治療。血液透析,3次/周。鈣爾奇D 0.6 g,1次/d;葉酸2片,3次/d;蓋三醇0.25 ug,1次/d;左卡尼汀1.0 3/周,并予控制血壓。寧紅欣3000 U,皮下3次/周,諾和靈30R早12 u晚8u皮下注射,泛生舒復2.0 1次/d。

意識障礙發生時間、持續時間和緩解方式:2008年2月3日,患者訴胸悶呼吸不暢,伴惡心嘔吐,查心電圖示:V3V6St段無抬高,V4V5ST下移,T波倒置。予吸氧、硝酸甘油含服,胸悶等癥狀改善,但仍有惡心嘔吐,嘔吐為胃內容物,無咖啡樣液體,無腹痛。測血壓140/90 mm Hg,予胃復安10 mg肌內注射、達喜1#嚼服,無明顯緩解,仍時有嘔吐,精神焦慮。2008年2月4日,患者意識障礙加重,呼之不應,昏迷狀態,壓眶反射存在,瞳孔等大等圓,直徑2.5 mm,對光反射遲鈍,球結膜水腫,兩側巴氏征(+),予甘露醇125 ml每8 h1次,脂肪乳250 ml,1次/d,納絡酮0.8 mg靜脈推注q6 h,奧克40 mg靜脈推注q12 h,并予能量支持。家屬考慮經濟原因,拒絕繼續行血液透析治療,拒絕輸液等治療。

2008年2月14日,患者神志轉清,但仍時有對答不切題,能進食,大便偏稀,無尿,無胸悶心悸氣喘。查體:雙側瞳孔等大等圓,對光反射存在,雙肺底可聞及濕性啰音,雙下肢病理征()。病情好轉,與家屬溝通繼予血液透析,患者能進一般飲食,于2008年2月29日予以出院,現患者仍維持性血透。

4 經驗和分析

4.1 意識障礙的類型 意識活動由覺醒狀態和意識內容兩部分組成。覺醒狀態是人腦的一種生理過程,是與睡眠呈周期性交替的清醒狀態;意識內容是指人的知覺、思維、記憶、情感、意志活動等心理過程(精神活動)以及通過言語、聽覺、視覺、技巧性運動和復雜反應與外界環境保持聯系的機敏力。根據朱克[1]意識障礙的分類,意識障礙可分為嗜睡、昏睡、朦朧狀態、意識模糊、昏迷(包括輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、腦死亡);特殊的意識障礙包括譫妄、醒狀昏迷(去大腦皮層狀態、無動性緘默、持續植物狀態);以及貌似意識障礙的病癥(閉鎖綜合征、夢游)。

4.2 三例血透患者意識障礙特點分析 按照朱克的意識障礙分類方法,回顧性診斷:孫某某精神障礙應屬于譫妄狀態。譫妄狀態又稱急性精神錯亂狀態,表現為意識內容清晰度降低,伴有睡眠與覺醒周期紊亂和精神運動性行為異常,對客觀環境的認識能力和反應能力均下降,具體表現在對時間、地點、人物的定向力完全或部分發生障礙。常產生大量錯覺和幻覺,發作時意識障礙明顯,間歇期可完全清楚,意識恢復后患者對病中經過可有部分回憶,也可完全遺忘,其生理病理表現為第二信號系統功能的紊亂。第二例患者祁某應為去大腦皮層狀態。去大腦皮層狀態臨床特點為患者能睜眼、閉雙眼或凝視、無目的眼球活動,其表現貌似清醒。由于丘腦、基底節未受抑制,腦干功能正常,所以患者偶爾出現無意識自發性強笑或哭笑,痛溫覺刺激的原始反應,瞳孔對光反射、角膜反射、掌頜反射較活躍,雙側巴氏征陽性,有吸吮反射及強握反射。病理生理為大腦皮層功能抑制,意識內容喪失,但由于中腦和橋腦上行網狀激活系統未受損,所以患者仍保持覺醒與睡眠的周期規律。第三例患者為昏睡。昏睡是一種比嗜睡深的意識障礙,一般的外界刺激不能使其覺醒,給予強烈的疼痛刺激可有短時的意識清醒,有正確的語言行為表現,維持時間較短,當刺激減弱又很快進入睡眠狀態,病理生理表現為上行網狀激活系統投射通路的完整性受損及能量下降或大腦皮層功能較嗜睡更強一些的抑制。

5 維持性血透患者疑難性意識障礙處理原則

意識障礙是高級神經中樞受到嚴重干擾或損害,又是病情危重的表現。慢性腎衰維持性血透患者出現意識障礙,其處理更加復雜和棘手,如上述血透患者的意識障礙,是由于多種因素引起的意識障礙,難以用單一因素解釋,可稱為血透患者復雜性意識障礙。對于這類意識障礙的處理可以采取以下措施。

5.1 穩定患者生命指征 在這種情況下,采取一系列必要的措施盡可能穩定患者的生命指征在正常或基本正常范圍內,包括足夠的營養支持和必需的對因對癥治療,以爭取更多的時間解決意識障礙問題。

5.2 排除常見血透患者出現意識障礙原因 血透中常見意識障礙如上述的失衡綜合征、低血壓性昏迷、低血糖性昏迷、藥物誘導的意識障礙、腎性腦病等,其出現意識障礙的原因相對明確,引起意識障礙的因素相對集中,因此處理方法也相對明確。因此當血透患者出現意識障礙,首先應排除上述意識障礙類型。

5.3 分析、調整生理生化指標 作者認為,血透患者復雜性意識障礙源于這類患者上述特殊體質基礎上的變化,這種變化是體內病情變化、并發癥及各種體外干擾所致,分析調整各種生化指標,有利于中樞神經損傷功能和結構的恢復。

5.4 盡量減少各種藥物的體內干擾 藥物對維持性血透患者機體的影響有很多不可預見性,盡量減少藥物使用可能對這類患者有更大益處。

5.5 盡可能明確意識障礙診斷 盡管意識障礙的診斷是一個復雜的問題,聯合神經內科為其做出明確或相對明確的意識障礙診斷,對于當前的對癥治療和預后判斷都是非常必要的。

參 考 文 獻

[1] 朱克.意識障礙的分類與臨床表現及病理生理,中華老年心血管病雜志,2002,4(6):365.