甲狀腺癌術中冰凍切片誤診的診斷與治療

徐新 盧曉峰 孫淑明

【摘要】 目的 探討甲狀腺癌術中冰凍切片誤診的診斷和治療的對策。方法 回顧性分析本院22例術中冰凍切片誤診的甲狀腺癌患者的臨床資料。結果 再次手術13例,行患側殘余腺葉并峽部及對側腺葉次全切除術10例,加全組淋巴結清掃術2例,患側殘余腺葉并峽部切除術3例。二次手術石蠟病理切片提示殘余癌3例,1例殘余腺體未見癌組織,腫大的淋巴結見癌組織,殘癌率為30.77%。結論 對于臨床高度懷疑甲狀腺癌而冰凍切片未能確診的病例一期行患側腺葉全切術或次全切除術是可行的,可以避免二次手術。

【關鍵詞】甲狀腺癌;病理學檢查;再手術

甲狀腺癌在頭頸部腫瘤中發(fā)病率較高,約占頭頸部惡性腫瘤的5.1%。由于大多數(shù)甲狀腺癌分化良好,生長緩慢,惡性程度低,主要采用手術治療,首次手術方式選擇正確與否對預后尤為重要。而術中冰凍切片是目前診斷甲狀腺癌最可靠的方法,外科醫(yī)生常根據(jù)其結果來決定手術方式。但冰凍切片存在著一定的假陰性率,本文對術中冰凍病理診斷為甲狀腺良性腫瘤,而術后石醋切片為甲狀腺癌的22例資料進行分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組22例,男6例,女16例,男女比為1:2.7,年齡14~73歲,平均38.5歲。22例均以頸部腫物就診,病程為10 d~11年,腫物大小在1~7 cm,位于左側5例,右側8例,雙側9例;所有病例雙側頸部均未捫及腫大淋巴結。

1.2 輔助檢查結果 術前18例行B超檢查,擬診甲狀腺腺瘤9例,甲狀腺腺瘤囊性變3例,結節(jié)性甲狀腺腫4例,甲狀腺占位性病變2例;1例行CT檢查提示彌漫性甲狀腺腫,甲狀腺推移、壓迫氣管。所有病例均未發(fā)現(xiàn)頸部有腫大淋巴結,病灶未見有鈣化影,所有病例術前未行穿刺活檢術。

1.3 術中冰凍切片結果 甲狀腺良性病變18例,結節(jié)性甲狀腺腫3例,甲狀腺良性腫瘤,未排除惡變可能1例。術后石蠟病理切片檢查為甲狀腺癌,其中濾泡癌7例,乳頭狀癌15例。伴結節(jié)性甲狀腺腫4例。

1.4 治療情況 首次手術方式:患側腺葉局部切除術10例,次全切除術3例,雙側局部腫塊切除術3例,雙側腺葉全(次)切除術6例,1例加同側頸前淋巴結清掃術。二次手術行患側殘余腺葉并峽部及對側腺葉次全切除術10例,加全組淋巴結清掃術2例,患側殘余腺葉并峽部切除術3例,其余9例未再次手術。

2 結果

2.1 再次術后病理情況 二次手術石蠟病理切片提示殘余癌3例,1例殘余腺體未見癌組織,腫大的淋巴結見癌組織,其余9例切除標本未見癌組織殘留,殘癌率為30.77%。

2.2 手術并發(fā)癥 首次手術患者無1例出現(xiàn)并發(fā)癥,傷口均甲級愈合;二次手術16例中出現(xiàn)聲嘶1例,手足抽搐 1例,經(jīng)處理后恢復正常。

2.3 隨訪 隨訪1~8年,均無局部復發(fā)和遠處轉移。

3 討論

3.1 甲狀腺癌診斷 甲狀腺腫瘤因缺乏特異性臨床表現(xiàn),術前診斷較困難。目前術前的輔助檢查主要靠影像學,包括B超、CT、MR、MRI及核素掃描等,但對甲狀腺癌診斷缺乏特異性。甲狀腺穿刺細胞學檢查,雖可進一步明確腫塊的性質,但確診率不高,僅為54%[1],因此術前通過細胞學檢查也難以準確定性。術中冰凍切片對于臨床疑為甲狀腺癌病例的診斷是目前最可靠的方法,外科醫(yī)生常根據(jù)其診斷結果來決定手術切除的范圍,但因冰凍切片時間倉促,取材局限,制片效果不如石蠟切片理想,濾泡癌的包膜和(或)血管侵犯不易被發(fā)現(xiàn),乳頭狀癌的毛玻璃狀核等特征有時并不出現(xiàn),因此濾泡癌和乳頭狀癌常會出現(xiàn)延遲診斷或誤診。本組冰凍切片誤診22例中,乳頭狀癌15例(61.2%),濾泡癌7例(31.8%),冰凍切片的誤診率可高達35.2%[2],我院的誤診率為11.8%(22/186)。因此,對于臨床疑為甲狀腺癌,而冰凍切片報告為良性病變者,手術醫(yī)師對標本的綜合判斷能力就顯得尤為重要,手術醫(yī)師的臨床經(jīng)驗及對甲狀腺癌的警惕性高低是影響手術方式的重要因素。結合筆者的經(jīng)驗,認為有以下情況時應高度懷疑甲狀腺癌:①腫物界限不清,與周圍組織粘連,質地較硬;②出現(xiàn)頸部淋巴結腫大;③術中冰凍切片取材時切面見到纖維化、鈣化結節(jié)。

3.2 甲狀腺癌手術方式 甲狀腺癌不同于其他腫瘤,不同類型、不同術式、不同分期腫瘤的預后差別很大,故手術方式對預后也有很大的影響。過小的手術范圍可導致癌殘留,術后復發(fā)率過高,過度治療也會導致并發(fā)癥增多,影響生存質量。數(shù)十年來對于甲狀腺癌手術范圍爭議較多,歐美等國認為分化型甲狀腺癌應常規(guī)切除雙側甲狀腺和選擇性頸部淋巴結清掃[3],國內則主要傾向于甲狀腺一側全切+峽部或對側次全切除術。關于頸部淋巴結清掃的范圍,對于N0期多不不主張行預防性頸淋巴結清掃術,N1期則主張行改良性頸淋巴結清掃術,而微小癌,行患側葉全切除術或近全切除術即可。本組病例9例根據(jù)術中所見高度懷疑甲狀腺癌,行患(雙)側甲狀腺葉全切或次全切除術,1例加同側頸前淋巴結清掃術,術后隨訪5年,未發(fā)現(xiàn)有局部復發(fā)或轉移,因此手術醫(yī)師掌握大體病理標本的特點有助于術式選擇。

3.3 術中不能確診的甲狀腺癌再治療 甲狀腺癌局部切除術后殘癌率,文獻報道[4]可達69.5%,因此對術后石醋切片診斷為甲狀腺癌者需行二次手術。對于有癌殘留再次手術是有意義的,而且也是必要的,但若無癌殘留,再次手術則只能增加創(chuàng)傷,甚至并發(fā)癥。因此章佳新等[5]認為:若首次手術僅行結節(jié)切除術或腺葉部分切除術,腫瘤直徑>2 cm,且已侵犯甲狀腺被膜或為多灶性,有頸部淋巴結轉移征象,術前CT掃描考慮有癌殘留者,應盡早手術。若腫瘤直徑<2 cm單發(fā),屬腺內型者,首次手術為腺葉次全切除術,術前CT掃描無癌殘留,則不急于再次手術。本組資料顯示:13例行二次手術,術后石蠟病理切片提示殘余癌3例,1例殘余腺體未見癌組織,腫大的淋巴結見癌組織,其余9例切除標本未見癌組織殘留,殘癌率為30.77%,均為首次行局部腫塊切除術。22例中,腫瘤直徑<2 cm占4例,3例首次手術已行患側腺葉全切除或次全切除術,未行第二次手術,1例行二次手術,術后病理亦無提示癌殘留。因此筆者認為:對于臨床高度懷疑甲狀腺癌而冰凍切片未能確診的病例一期行患側腺葉全切術或次全切除術是可行的,可以避免二次手術。

參 考 文 獻

[1] 劉春萍,李治,黃韜.分化型甲狀腺癌局部切除術后再次手術的探討.中國普通外科雜志,2007,16(11):10531055.

[2] 章慶華,劉廣成,沈建生,等.術中冰凍切片不能確診的甲狀腺癌的診斷與治療.中國綜合臨床,2004,20(1):5455.

[3] Weber T,Schilling T,Buchler MW.Thyroid carcinoma.Curr Opin Oncol,2006,18(1):3035.

[4] 陸漢明,邵正才,李端樹.甲狀腺癌的再次手術治療.腫瘤基礎與臨床,2006,19(6):506508.

[5] 章佳新,祝玉祥,邵穩(wěn)喜.甲狀腺癌局部切除術后殘癌率的臨床分析和意義.中國普通外科雜志,2008,17(5):412414.