甲狀腺次全切除術(shù)47例臨床分析

王險峰 陳明財

甲狀腺次全切除術(shù)是臨床上較常用的手術(shù)方式。要提高手術(shù)的治療效果、減少并發(fā)癥,仍需要外科醫(yī)生積累更多的經(jīng)驗(yàn)。2007年1月至2009年6月本院采用頸部小切口甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺疾病患者47例,對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 本組47例,男16例,女31例。年齡19~67歲。原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥(甲亢)14例,繼發(fā)性甲亢12例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9例,彌漫性甲狀腺腫6例,甲狀腺瘤6例。發(fā)病至手術(shù)時間8個月~6年。甲狀腺二次手術(shù)16例:繼發(fā)性甲亢4例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例,甲狀腺瘤6例,全部病例均經(jīng)病理檢查確診。

1.2 臨床表現(xiàn) 甲亢病例均有明顯的甲亢表現(xiàn),甲狀腺Ⅲ度腫大2例,Ⅰ~Ⅱ度腫大36例,術(shù)前合并甲亢性心臟病者1例,糖尿病者2例。

2 方法及結(jié)果

2.1 手術(shù)方法 全部病例均行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。術(shù)前晚給地西泮使患者安靜入眠,進(jìn)入手術(shù)室即給冬眠工號,減輕患者緊張情緒,使術(shù)中血壓保持比較穩(wěn)定。術(shù)后常規(guī)需服盧戈氏液14 d,改為術(shù)后服5 d停用,未見不良反應(yīng)。本組均采用全身麻醉行小切口手術(shù),切口選擇在腺體的中部(或稍偏上)使整個腺葉獲得滿意的顯露。電刀止血,橫斷頸前肌不作束狀結(jié)扎。貼近腺葉處理血管,腺背側(cè)部分過深則可避免損傷。殘留腺的恒量用模擬稱量法,使殘腺量較準(zhǔn)確,切除腺體時壓迫止血,以氣管為支點(diǎn)適當(dāng)用手指壓迫同時縫合殘腺。

2.2 結(jié)果 本組無手術(shù)死亡及甲狀腺危象發(fā)生。總的并發(fā)癥2例,均為二次手術(shù)發(fā)生。1例為暫時性甲狀旁腺功能低下,術(shù)后5 d恢復(fù)正常,1例為喉上神經(jīng)損傷,術(shù)后3個月恢復(fù)功能,其余均效果滿意。本組隨訪6~18個月,未見復(fù)發(fā),手術(shù)效果滿意。

3 討論

3.1 甲狀腺疾病是外科常見多發(fā)疾病,由于腺體被大部分游離,腺體背面及氣管、食管溝常常被顯露,切除腺葉時不利于旁腺與喉返神經(jīng)的保護(hù),容易傷及喉返神經(jīng)或?qū)⑴韵僖徊⑶谐齕1],造成術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、手足抽搐等并發(fā)癥。

3.2 熟練掌握甲狀腺的解剖就能避免和減少并發(fā)癥發(fā)生,而通過手術(shù)方法的技巧也可避免一些不必要的損傷。筆者采用術(shù)中行包膜內(nèi)結(jié)扎甲狀腺下動脈分支,術(shù)中不分離下動脈,也不顯露喉返神經(jīng),從而避開了喉返神經(jīng)的易損傷區(qū),避免了因解剖結(jié)扎甲狀腺下動脈而造成的粘連或瘢痕形成而導(dǎo)致遲發(fā)性聲帶麻痹。同樣,由于上下兩對甲狀旁腺的血供主要來源于甲狀腺下動脈或甲狀腺上下動脈的吻合弓。雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)時,雙側(cè)甲狀腺上動脈常規(guī)均行結(jié)扎,如果甲狀腺下動脈主干再結(jié)扎,極易造成甲狀旁腺缺血壞死,導(dǎo)致永久性甲狀旁腺功能低下[2]。筆者保留甲狀腺下動脈主干,其保留部分甲狀腺血供得以保證,從而防止了術(shù)后甲低并發(fā)癥的發(fā)生。因不解剖氣管食管溝,減少了手術(shù)刺激,降低了手術(shù)難度,縮短了手術(shù)時間,使手術(shù)后的其他并發(fā)癥亦相應(yīng)減少。

3.3 危象發(fā)生原因及預(yù)防 用復(fù)方蘆戈液加心得安做術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后無論象發(fā)生率僅。以往有學(xué)者認(rèn)為系手術(shù)時過度甲狀腺危象擠壓甲狀腺組織,促使大量甲狀腺素突然入血的結(jié)果。近年來的觀點(diǎn)認(rèn)為:甲狀腺危象是由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足所引起的。其機(jī)制是:甲亢時腎上腺皮質(zhì)激素的合成、分泌及分解代謝加速,久之使患者腎上腺皮質(zhì)功能減退,而手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛刺激均可使腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)激性增多而誘發(fā)甲狀腺危象發(fā)生[3]。

3.4 關(guān)于二次手術(shù) 甲狀腺手術(shù)后頸部出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腫塊時,二次手術(shù)的難度增大,易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,本組病例中2例術(shù)后并發(fā)癥均是二次手術(shù)的病例,這與首次手術(shù)方式、相隔時間長、二次手術(shù)分離面大有密切關(guān)系。

3.5 切口愈合好,減少手術(shù)的創(chuàng)傷。小切口甲狀腺切除術(shù)切口小,僅3~5 cm,術(shù)畢采用皮膚縫合器縫合切口或行皮內(nèi)縫合,使切口瘢痕變短變小;不橫斷肌前肌群,避免了橫斷肌前肌群后的再縫合而形成的切口不平整;不橫斷頸前靜脈,術(shù)后切口水腫明顯減輕;不橫斷肌前肌群及頸前靜脈,使術(shù)后因橫斷肌前肌群而引起的術(shù)后出血并發(fā)癥減少;手術(shù)時間較短;術(shù)后無并發(fā)癥[4]。提示小切口甲狀腺切除術(shù)臨床效果好、安全可行、創(chuàng)傷小,可有效防止并發(fā)癥的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 黃家駟.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,1986:815.

[2] 王健,左右清.中國現(xiàn)代外科雜志,2000,4(2):106.

[3] 藺瑞銀,鄧震球,王志斌.低位小切口甲狀腺手術(shù)16例分析.河南腫瘤學(xué)雜志,2003,9(6):34.

[4] 姚榛祥.重視甲狀腺切除術(shù)的并發(fā)癥.中國普通外科雜志,2005,14(9):641643.