纖維支氣管鏡引導經鼻清醒氣管插管在頜面外科手術中的臨床應用

戴洪 李保恩 彭云峰 李旭東

【摘要】 目的 探討纖維支氣管鏡(fibreoptic bronchoscope,FOB)引導下經鼻清醒氣管插管術在頜面外科手術中的臨床運用。方法 45例頜面外傷患者其中多發下頜骨骨折18例,上頜骨及顴骨骨折15例,上下頜骨多發骨折且合并有四肢骨折者12例,男38例,女7例,年齡16~38歲。方法 術前30 min給東莨菪堿0.3 mg肌注。分段實施局部麻醉:鼻腔以1%丁卡因加3%麻黃堿行鼻腔表面麻醉并使鼻腔黏膜血管收縮;喉聲門上區喉上神經阻滯(SLNB)以2%利多卡因經舌骨大角前下穿刺行SLNB,左右各2 ml;喉聲門下區 以2%利多卡因2 ml/次經環甲膜穿刺行喉及氣管表面麻醉。適度鎮靜局部麻醉完善后,給咪達唑侖1~2 mg+芬太尼0.02~0.04 mg靜脈滴注。經鼻腔置入纖支鏡和引導插入氣管導管由助手扶持患者頭部于合適位置,操作者位于患者頭部,將套有鋼絲氣管導管(ID6~7 mm)的纖支鏡經鼻腔置入,出后鼻孔后即可見會厭,緩慢推進纖支鏡并調整角度完全暴露聲門,將纖支鏡頭端進入聲門下氣管內3~5 cm,看到氣管隆突后即可順勢導入氣管導管,退出纖支鏡固定導管。結果 全部45例插管均一次成功,耗時0.5~1.5 min。有4例在導管出后鼻孔后有不適感,另有6例插管后輕微嗆咳,但均未出現嚴重并發癥。結論 頜面外傷患者多伴頜面部嚴重挫裂傷及多發骨折,麻醉處理較為棘手。纖維支氣管鏡引導下經鼻清醒氣管插管具有快速準確安全、成功率高、損傷小、并發癥少的優點,且可通過纖支鏡清理呼吸道分泌物、血液及給氧,在有條件的單位不失為處理此類氣道的好方法。

【關鍵詞】纖維支氣管鏡;經鼻;清醒插管;頜面外傷

隨著經濟和交通業的迅猛發展,由摩托車引發的相關交通意外日益增多。此類外傷患者多伴頜面多發骨折及廣泛軟組織挫傷,嚴重者可合并顱腦外傷、頸椎骨折、四肢多發骨折等。由于創傷部位及手術治療的特殊性,麻醉處理需要首先完成經鼻氣管插管,而頜面部嚴重挫裂傷及多發骨折,使其氣道處理變得異常困難。筆者采用纖維支氣管鏡引導下經鼻清醒氣管插管的方法較好的解決了這一難題。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院近兩年45例頜面外傷患者其中多發下頜骨骨折18例,上頜骨及顴骨骨折15例,上下頜骨多發骨折且合并有四肢骨折者12例,男38例,女7例,年齡16~38歲。伴嚴重創傷和多發傷的口腔頜面部的嚴重損傷患者6例則采用控制性外科(damage control surgery,DCS)的治療策略,待病情平穩后再行手術治療[1]。合并顱腦外傷昏迷者不入選本組病例。

1.2 清醒麻醉策略 患者入室后選擇去枕仰臥位,建立靜脈通道,接監護儀常規監測NBP、HR、RR、SpO2,檢查麻醉機及相關配件使其處于備用狀態。同時交待清醒插管的必要性、詳細操作步驟及叮囑患者需要配合的要點。分段實施局部麻醉:a鼻腔以1%丁卡因+3%麻黃堿行優勢鼻孔鼻腔表面麻醉并使鼻腔黏膜血管收縮;b喉聲門上區喉上神經阻滯(SLNB):喉上神經是迷走神經的分支。在咽外側沿頸內動脈后內側向內向尾到達舌骨大角分為喉內支和喉外支。喉內支是其最大的感覺支,在舌骨大角處穿過甲狀舌骨膜進入喉內管理聲門裂以上咽和喉黏膜感覺。SLNB時用拇指和食指捏住舌骨并將其推向阻滯側以3.5 cm 7號短針穿刺達舌骨大角,然后向其前下進針2~3 mm回抽無血或氣后注射1%利多卡因左右各2 ml[2,6];c喉聲門下區以2%利多卡因2 ml/次經環甲膜穿刺行喉及氣管表面麻醉[5],可進行兩次。在此過程中應給予患者適時的安慰和鼓勵。適度清醒鎮靜局部麻醉完善后,給咪達唑侖1~2 mg+芬太尼0.02~0.04 mg靜脈注射,其他麻醉藥如異丙酚、肌松藥等抽好備用。囑患者作吞咽動作(訴吞咽困難),并給緊閉面罩吸氧深呼吸5~10次即可開始FOB引導氣管插管術。

1.3 纖維支氣管鏡引導經鼻氣管插管操作方法 ①準備:選用Olympus MP60型纖維支氣管鏡,外徑4 mm,正確安裝纖維支氣管鏡各部件,檢查光源及調整清晰度(對準數字或手掌)。將纖維支氣管鏡鏡體涂以潤滑劑(局麻藥膠漿或眼膏),而物鏡尖端則涂以溫肥皂水(防霧),選擇合適的氣管導管(ID 6~7 mm鋼絲氣管導管)套入纖維支氣管鏡鏡體;②患者去枕仰頭,由助手扶持其頭部于中位,并囑其盡量放松;③操作者在患者的頭部后方,以左手持鏡,右手將套好氣管導管之纖維支氣管鏡鏡頭置入一側鼻孔通道,通過目鏡依次可見鼻中隔、軟腭,繼續插入纖維支氣管鏡后,即可清晰地看見會厭和聲門裂,調整鏡體頂端角度對準聲門裂中央緩慢推進進入氣管(可窺視到氣管環)3~5 cm至能夠看到氣管隆突[5];④保持纖維支氣管鏡位置不動,以插入部鏡體為引導,順勢導入氣管導管并退出纖維支氣管鏡。調整氣管導管深度,經聽診及呼吸末二氧化碳波形確定位于氣管內后固定;⑤連接麻醉機即可開始常規麻醉誘導;⑥若視野顯露不良,可通過吸引、調整纖支鏡角度及深淺、讓助手輕托下頜以擴大咽腔,多能清晰看到咽喉及聲門完成插管。

2 結果

全部45例插管均一次成功,耗時0.5~1.5 min(多在0.5~1.0 min內完成)。有8例在纖支鏡出后鼻孔后暴露不佳,經調整纖維支氣管鏡角度,吸凈咽腔分泌物及助手輕托下頜等相應處理后均可較好顯露會厭及聲門,有2例在置鏡過程中覺咽部不適體動,在給予安撫的同時靜脈輸注丙泊酚0.5 mg/kg后完成插管,另有6例插管后輕微嗆咳,均未出現嚴重并發癥。術后隨訪大多對麻醉操作有一定記憶,但表示可以忍受。

3 討論

纖維支氣管鏡技術由于不受張口度、頜骨骨折、頸部活動度、喉頭高低的影響,其鏡頭可隨意彎曲變向,因而在過去幾年的進步非常迅速,纖維支氣管鏡引導氣管插管技術已經成為氣道管理中一個全新的領域,是解決插管困難的最有效方法。每個麻醉醫師都應當掌握并熟練應用該技術。

口腔頜面部是人體中以頜面骨為支架構成的重要組成部分,其部位顯露,車禍中極易遭受損傷[3]。此類患者由于創傷至解剖變異多存在張口困難、下頜異常活動、組織腫脹及血腫形成,再由于手術部位和手術要求的特殊性,故其氣道處理顯得極其困難。僅能選擇經鼻氣管插管或氣管切開。氣管切開由于創傷較大,不便護理且多不為患者所接受,現多選擇經鼻氣管插管,可分為兩種,一為經鼻腔盲探氣管插管術,一為纖維支氣管鏡引導經鼻腔插管術。經鼻腔盲探氣管插管術為傳統的插管方式無需特殊器具,靠操作者聽氣流聲而插入導管,但其成功率低、有時需反復試插、易造成鼻腔及咽喉部黏膜損傷、出血、喉頭水腫、支氣管痙攣和患者難以忍受等缺點[4],使其運用受到限制。而使用纖維支氣管鏡引導則可在明視下依據鼻咽部解剖層層遞進,利用纖支鏡鏡頭可隨意彎曲變向的特性尋找聲門,因而能夠快速準確安全完成插管,且具有成功率高、損傷小、并發癥少患者易于接受等優點,使其在此類患者的氣管插管中具有獨到的優勢。

纖維支氣管鏡引導下經鼻清醒氣管插管術首先要取得患者的同意和認可,積極做好術前患者的心理疏導,盡量采用溫馨的語言及動作給患者解釋操作過程及配合事項,以得到患者充分的理解、信任和配合[5]。其次在分段局麻過程中,應熟悉操作局部解剖,每一穿刺過程均應仔細認真準確迅速,并告知患者會出現的反應,避免其恐懼。第三在鎮靜處理環節應嚴循小劑量分次給藥原則,用藥后充分給氧、嚴密監測,避免插管過程中出現低氧血癥。第四在置入FOB過程中應在直視下依據鼻咽部解剖循序漸進,避免暴力進入而至損傷出血。若顯露不良時則可通過吸引分泌物、調整纖支鏡位置來解決。助手及護士應做好包括纖維支氣管鏡、麻醉機、監護儀、吸引瓶、氣管導管、潤滑劑、藥品、氧氣等器物的準備工作[6]。第五對于初學者應首先熟悉纖維支氣管鏡各部件及其正確安裝,加強手眼協調性和鏡下視覺技術訓練,方可開始實戰訓練,切不可在準備不充分的情況下盲目實施。

總之,纖維支氣管鏡引導下經鼻清醒氣管插管術具有快速準確安全、成功率高、損傷小、并發癥少的優點,且可通過纖支鏡清理呼吸道分泌物、血液及給氧,在有條件的單位可作為處理此類氣道的首選方案。而插管前周密的器物藥品準備、適當的心理干預、完善的局部麻醉、合理的鎮靜處置、熟練的纖支鏡使用技術及默契的配合是縮短插管時間、提高插管成功率的關鍵。

參 考 文 獻

[1] 張森林,毛天球.口腔頜面部嚴重損傷的控制性外科.中國口腔頜面外科雜志,2007,5(4):306308.

[2] 李仲廉,鄭寶森,王子千.神經阻滯學100種神經阻滯術圖解.鄭州大學出版社,2001:126128.

[3] 王文崔.臨床頜骨外科學.北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社,1994:139142.

[4] 吳開松,徐啟勇,戴麗,等.纖維支氣管鏡在困難氣管插管中的應用.中國內鏡雜志,2005,11(3):311312.

[5] 夏利萍,周一平,陳小可,等.纖維支氣管鏡引導經鼻氣管插管的護理.護士進修雜志,2008,23(3):235.

[6] 上官王寧,連慶泉,朱也森,主編.實用纖維支氣管鏡下氣管插管技術.上海世界圖書出版公司,2007:121123,127130.