顱腦損傷后腦積水治療分析

宋順宇 孫少珍 司曉芳 丁春萍

腦積水為神經外科常見病癥,常繼發于重型顱腦損傷。本科自2002年1月至2007年12月,收治82例重型顱腦損傷致腦積水患者,占同期重型顱腦損傷的7.2%(82/1125)。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男51例,女31例,男:女比例1.64:1,年齡5~71歲,平均39歲。發病至就診時間1 h~2 d。

1.2 致傷原因 交通事故傷55例,毆打致傷16例,高處墜落傷8例,砸傷2例。

1.3 臨床表現 傷后持續昏迷58例,傷后清醒及至昏迷24例,入院時GCS昏迷記分3~5分(特重型)45例,6~8分(重型)37例。一側瞳孔散大22例,雙側瞳孔散大5例,肢體過伸18例,肢體屈曲11例,肢體無活動23例,高熱36例,消化道出血11例,高血糖(排除原有糖尿病者)42例,電解質紊亂29例。本組復合傷未記錄在內。

1.4 影象檢查 本組均行CT檢查,CT顯示為腦挫裂傷基礎上出現腦積水41例,單純雙側腦室內高信號改變16例,以一側側腦室為主13例,全腦室積血11例。其中合并硬膜外血腫6例,硬膜下血腫11例,顱底骨折16例。2周內急性出現積水者48例,2周后慢性出現積水者33例。MRI檢查21例顯示:雙側腦室對稱或不對稱性擴大,三腦室及四腦室不同程度擴大,T2像顯示腦室周圍見間質水腫。

1.5 治療方法 本組急性(2周之內)出現者28例,急診行單側腦室外引流者21例,行雙側腦室外引流者7例,引流時間:3~10 d,絕大部分7 d內拔除引流管,5例7 d時拔管前夾閉試驗后出現急性顱內壓增高癥狀,又放置2~3 d。拔除引流管后均行腰大池持續外引流5~14 d,直至腦脊液清亮、封閉引流管無急性顱內壓增高為止。

慢性腦積水多繼發于腦挫裂傷患者,腦組織碎屑或血液堵塞腦脊液循環通路,或蛛網膜下腔粘連吸收障礙所致。 此類腦積水經CT及MRI明確診斷后,均行腦室腹腔分流術。腦室腹腔分流均采用美國MedtronicVP分流管。根據患者的年齡、身高、腦積水的類型選擇適宜的分流裝置,手術在全麻下進行。除6例因左側腦室擴大較顯著而行左側腦室腹腔分流術,其余48例均行右側腦室腹腔分流術。將分流管的腦室端置于側腦室的額角,骨孔處骨膜下固定分流管,分流泵置于乳突后上方,腹腔端經胸腹皮下隧道引至右上腹部后經腹直肌切口送入腹腔,置入約50 cm,成年人于腹腔端腹直肌前鞘良好固定,幼兒不做腹直肌前鞘內固定。

2 結果及并發癥

傷后1月內死亡7例,隨訪6月~5年46例,植物生存2例,需人照料9例,生活自理21例,從事一般工作14例。治療過程中出現并發癥:消化道出血11例,肺部感染8例,顱內感染7例,繼發腦梗死6例,腎功能障礙5例,癲癇4例,尿崩3例。腦室腹腔分流術后并發癥:分流管堵塞6例,其中腦室端4例,腹腔端2例,經手術調整通暢,感染4例,1例抗炎治療控制,3例拔出重新換側置入,分流管脫落3例,1例開腹取出,1例自陰道脫落,另1例無臨床癥狀未處理。

3 討論

顱腦損傷后腦積水一般分為兩類:

3.1 急性腦積水即傷后兩周內出現的腦積水,多為梗阻性腦積水。治療方法主要是術中應盡量打通腦脊液循環通路,術后腦室置管引流。本組大多行單側腦室外引流,對雙側腦室鑄型明顯者7例進行了雙側腦室外引流術,能充分引出血性腦脊液及血塊,快速解除腦脊液循環通路。腦室外引流注意事項;①應嚴格無菌操作,預防腦內感染;②引流管應高于腦室平面15~20 cm,避免顱內壓過低繼發腦出血;③拔除引流管前做夾閉實驗,盡量在1周之內拔出,個別夾閉實驗出現急性顱內壓增高者可適當延長時間。拔管后如情況允許盡早行腰大池持續引流。腰大池引流體會:①為避免誘發腦疝,置管前20 min快速靜脈滴注20%甘露醇125 ml,盡量使患者鎮靜;②嚴格遵守無菌操作原則,術后每天行穿刺點換藥,如有繼發感染應立即拔除引流管;③腦脊液由血性變清亮時,應盡早拔除引流管;④因引流管管腔大,流速快,應調整引流瓶高度,避免發生持續低顱壓。

對后顱窩硬膜外血腫引起的急性腦積水,僅行血腫清除即可緩解腦室受壓,效果較好。而小腦挫傷和出血引起的急性腦積水則與四腦室受壓有關,雖行血腫清除及腦室外引流,效果仍差,本組6例,死亡2例。

3.2 慢性腦積水 多為交通性腦積水。對腦挫裂傷嚴重,蛛網膜下腔積血較多,可能形成腦積水者,病情允許情況下盡早行腰大池持續引流,以排出血性腦脊液,疏通腦脊液循環通路。動態觀察如不能改善意識障礙及肢體活動者,有進行性的智力下降、癡呆、步態障礙及尿失禁,且CT顯示腦室繼續擴大或MRI顯示腦間質水腫明顯者,正常顱壓性腦積水行腰穿放出一定的腦脊液后,其臨床癥狀能夠改善者常提示預后良好,本組54例均行腦室腹腔分流手術。

交通性腦積水的治療迄今為止仍以腦室腹腔(VP)分流術為主,隨著分流裝置的設計和材料的不斷改進、以及手術技術的日趨熟練,VP分流是目前神經外科治療腦積水最常用的一種方法,雖然操作簡單,但常易出現一些并發癥,如感染、出血、導管阻塞及異位等,從而導致分流失敗。

術后并發癥:①分流管堵塞8例,其中腦室端5例,腹腔端3例,發生時間為術后2周至13個月,平均6個月,經再次手術調整通暢。分流管堵塞是腦室腹腔分流術后常見并發癥之一,可分為近端(腦室端)和遠端(腹腔端)堵塞兩種。黃氏報告[1]引流管阻塞的發生率為37%,本組發生率為14.8%,發生原因:①VP引流管腦室端被脈絡膜包裹;②腦室端過長刺入腦室壁或對側腦室;③腦脊液蛋白含量較高;④腹腔端被腹腔大網膜包裹。筆者體會減少堵塞應注意以下幾個方面:①術前腦脊液蛋白、細胞數應正常或接近正常;②盡量選擇腦室額角穿刺,長度應適宜,一般4~5 cm即可;③應避免分流管損傷或扭曲;④分流管腹腔端可游離于腹腔,打開腹腔時,應避免損傷腹腔臟器及血液流入腹腔。筆者常放于左下腹部,腹腔游離約50 cm。

3.3 感染5例,1例抗炎治療控制,4例拔出重新換側置入。VP分流術由于手術野較廣,患者病程較長或年齡小免疫功能低下,發生感染機會較多。文獻報告其發生率在2%~27%,治療效果差[2]。為防止術后感染,術中應嚴格掌握無菌操作技術,重視圍手術期抗生素應用,一旦發現及時處理。

3.4 脫落腹腔3例,1例開腹取出,另1例無臨床癥狀未處理,可能為腦積水發展穩定,患者適應有關。VP分流管腹腔脫落考慮為腦室端固定不良或腹腔大網膜粘連牽拉所致。分流管自陰道脫出1例,為罕見并發癥,亦為固定不良有關。近年來筆者對成年人于顱骨孔處骨膜下固定可靠基礎上,腹腔端腹直肌前鞘也良好固定,幼兒考慮到發育因素,于顱骨孔處骨膜下固定及分流泵處固定,未再發生分流管脫落現象。

相信隨著醫用高分子材料的發展,引流裝置的改進以及手術方式及技巧的提高,VP分流術的并發癥將明顯減少。故VP分流術仍是目前治療交通性腦積水的首選方法。

術后療效是神經外科醫生的難題[3],近年來,MRI檢查成為評估的重要手段,也有人認為腦脊液動力學檢查有助于了解復發及臨床發展。大量的研究表明,術后腦室系統的縮小及臨床癥狀的恢復需要很長時間。故筆者認為,短期內僅靠腦室系統大小來衡量手術的成功與否并非黃金標準。筆者主張術后每半年復查一次MRI,了解腦室系統的變化情況。另外,臨床癥狀的明顯緩解,CSF動力學檢查也是衡量的指標之一。

臨床醫生要提高對顱腦損傷后腦積水發生率及危害性的認識,及時采取腦室外引流,腰大池持續引流及腦室腹腔分流術,盡早疏通腦脊液循環通路,以期提高患者的生存質量,降低死亡率。

參 考 文 獻

[1] 黃繩躍,王開宇,黃克清.腦室腹腔分流術治療腦積水,中華神經外科雜志,1999,15:385.

[2] 孟輝,馮華,王榮憲,等.第三腦室造瘺術治療梗阻性腦積水與分流術的療效比較.中華神經外科雜志,2003,19:411413.

[3] 蔣宇剛,張明銘.難治性腦積水分流管堵塞伴感染的神經內鏡治療.中華神經外科雜志,2006,22:523.