持續性枕后性所致頭位難產82例處理體會

石艷芳 劉萌春

胎頭位置異常是造成頭位難產的主要原因,而持續性枕橫位、枕后位是最常見的胎頭位置異常[1]。產程中及時發現活躍期延緩或阻滯,經陰道檢查確診為持續性枕橫位、枕后位,及時使孕婦進行體位改變并適時進行經陰道徒手旋轉胎位,使胎位轉為枕前位并順利經陰分娩,是目前降低頭位難產的最主要措施。2006年1月至2009年4月對82例持續性枕后位產婦,采用經陰適徒手旋轉及經腹部推胎背為脊前方位的聯合手法糾正枕后位效果較好,大大提高了經陰道分娩率。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2001年9月至2005年9月分娩中產程進入活躍期后仍阻滯在骨盆不同平面的枕后位82例,年齡25~36歲,全部為初產婦,均經加強產力、改變體位、封閉水腫的宮頸等措施后,產程仍阻滯,胎頭不能旋轉為枕前位。頭盆評分為骨盆大小和胎兒體質量2項評分相加,頭位分娩評分為骨盆大小、胎兒體質量、胎方位、產力強弱等4項評分相加。頭盆評分:6~7分23例,8~9分21例;頭位分娩評分:9~10分7例,11~12分25例,13~14分6例。胎兒體質量2 250~2 750 g 7例,2 750~3 250 g 25例,3 250~3 750 g 12例,3 750~4 250 g 10例。82例均符合徒手旋轉指征[2]:胎膜已破,內診為枕后位,宮口4~5 cm以上,頭盆評分≥6分者。產程受阻,胎兒情況良好。

1.2 方法 ①人工破膜:宮口開大6 cm以上、產程阻滯,于宮縮間歇期行人工破膜,緩緩放出羊水;②徒手旋轉胎頭:于宮縮間歇期估計下次宮縮來臨前,用手指握胎頭,左枕后位者取逆時針方向旋轉135°,右枕后位者取順時針方向旋轉135°。另一手或助手在腹部將胎背向對側方向推動,可于胎頭轉正后陰道內手維持枕前位胎頭繼續鞏固1~2次宮縮,同時腹部推動胎背不能放松;③加強宮縮:應用催產素加強宮縮,可協助胎頭旋轉后維持枕前位位置,并促進產程進展;④變換產婦體位:待胎頭旋轉后,指導產婦依胎頭大囟門側行同側臥位(即左枕后位者取右側臥位,右枕后位者取左側臥位),有利于維持胎頭枕前位位置。

2 結果

2.1 判斷標準 成功:胎兒以枕前位經陰道自然分娩或陰道助產分娩(助產原因為宮縮乏力、胎兒窘迫、第二產程延長);失敗:剖宮產結束分娩。

2.2 結果 37例經旋轉為枕前位后,宮口迅速開全胎兒即娩出。徒手旋轉成功者62例(75.61%),失敗者20例(16.4%)以枕后位行產鉗助產術分娩8例,剖宮產12例。82例無一例陰道損傷,臍帶脫垂,圍產兒死亡及宮頸嚴重裂傷。發生新生兒輕度窒息8例。12例旋轉時胎心一過性改變,減慢最低達80~90次/min。旋轉后即恢復。頭盆評分及頭位分娩評分與徒手旋轉枕后位成敗關系。

3 討論

3.1 在頭位難產中,持續性枕后位常見,其手術產率很高。因此,在分娩過程中,糾正胎頭位置異常應是預防頭位難產中最主要的措施之一。筆者在產婦無頭盆不稱、胎心異常時,適度地給予產婦、胎兒無損害干預,采取人工破膜加強宮縮、經產道糾正胎頭方位,指導產婦采用有利于產道分娩的體位等綜合措施,大大提高了持續性枕后位經陰道分娩的成功率。據產程圖觀察,觀察組產程進展迅速,活躍期宮口擴張的進程平均為2.45 cm/h,先露下降的進程平均為1.34 cm/h,大大減少了第二產程延長的發生率,并可避免陰道助產,從而提高了經陰道分娩的質量[2]。

3.2 枕后位時,由于胎頭俯屈不良,通過骨盆的各徑線增大是頭位難產的主要原因。即使產力好,宮頸口也不能如期擴張,或擴張后胎頭下降受阻,胎頭在盆底受壓時間過長,可增加胎兒缺氧的機會,又因產程延長增加器械助產,使新生兒窒息率增加,甚至出現產傷、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒死亡等[3]。另外,母親的并發癥如軟產道裂傷、產后失血、急癥剖宮產率、產褥感染率等也會增加。所以產程中及時發現枕后位,及時使其進行體位改變并適時進行經陰道徒手旋轉胎位使之為枕前位得以順利經陰分娩,可降低剖宮產率及母嬰并發癥。

3.3 產程進入活躍期后,出現活躍期延緩或阻滯,經陰道檢查確診為持續性枕橫位、枕后位?；钴S早期,即宮口開大4~7 cm,此時直接旋轉胎位成功率偏低,為65.5%;而活躍晚期,即宮口開大8~10 cm,成功率為90.0%[4]。所以在活躍早期發現枕橫位、枕后位時,筆者并不急于強行旋轉胎頭,而是先讓孕婦采取變換體位,利用胎兒重心的作用使胎位得以旋轉。

3.3 徒手轉位的注意事項[5] ①轉位成功后,手不能馬上移開,以便及早發現臍帶脫垂現象。在宮縮時,令產婦屏氣用力,促使胎頭盡快下降;待宮縮2~3次后,胎頭位置基本固定,即可將手移開;②宮口開全后,立即鼓勵產婦屏氣,使胎頭盡快下降到+4以下,以便胎頭位置固定不易回轉;③轉位前后及轉位過程中,嚴密觀察胎心變化,警惕胎兒宮內窘迫。對胎心<120次/min或>160次/min者,應立即停止轉位,給予吸氧及注射小三聯。根據宮縮情況、宮口擴張程度、胎頭下降及胎心情況決定分娩方式;④有胎兒宮內窘迫者,不宜行胎頭轉位。

參 考 文 獻

[1] 凌蘿達,顧美禮,難產.重慶出版社,2001:288.

[2] 豐有吉.婦產科學.人民衛生出版社,2002:176.

[3] 郭自美.徒手旋轉持續性枕后位50例臨床分析.實用診斷與治療雜志,2004,18(3):254.

[4] 曹玉蓮,啜麗清,王莉,等.徒手旋轉持續性枕后位的臨床應用.中國實用婦科與產科雜志,1994,10(4):211.

[5] 陳榮敏.131例頭位難產臨床分析.實用婦產科雜志,2004,10:259.