兩性霉素B的合理使用

張杰 李紅霞 劉子昀

【摘要】 參考有關文獻,總結避免或減少兩性霉素B使用過程中不良反應發生的方法,為臨床合理使用該藥提供理論依據。

【關鍵詞】兩性霉素B;合理使用

隨著醫療技術的飛速發展,器官移植、侵入性診療新技術的不斷推廣,以及廣譜抗生素、糖皮質激素和免疫抑制劑的廣泛使用,使各種真菌引起的侵襲性感染發生率呈急劇上升趨勢。兩性霉素B(Amphotericin B)是結節性鏈絲菌產生的一種大環多烯類廣譜抗真菌藥物[1],主要是通過選擇性地與真菌細胞膜的麥角固醇結合改變了膜通透性,細胞內重要物質外滲而致真菌死亡。眾所周之,兩性霉素B不良反應很多,發生頻率也高,但其抗菌譜很廣,對除土曲霉菌及放線菌屬外的多數致病真菌都有效[2]。而且作用強,耐藥率比其他抗真菌藥低,所以在侵襲性真菌感染的診斷與治療原則中,仍把它作為侵襲性真菌感染的標準治療藥物。

兩性霉素B對人體消化、泌尿、血液、內分泌、骨骼、心血管等系統都有影響,并且還常出現低鉀血癥,輸液相關反應,局部反應,變態反應等不良反應。為此醫務工作者在工作中應注意做到以下幾點,以避免或減少該藥的不良反應的發生,做到使用該藥安全、有效,從而降低治療風險。

1 重視兩性霉素B的腎損害

由于兩性霉素B與真菌麥角固醇結合的特異性不高,亦能與哺乳動物腎小管上皮細胞、腎上腺細胞、紅細胞等細胞膜上的膽固醇結合,引起同樣的損傷[3]。再者該藥在腎臟分布濃度最大,所以幾乎所有患者在療程中均可出現不同程度的腎功能損害,如尿中可出現紅細胞、白細胞、蛋白和管型、血尿素氮和肌酐增高,肌酐清除率降低,也可引起腎小管性酸中毒。對此醫務工作者可遵從以下幾方面,從而降低腎損害。

1.1 兩性霉素B的腎損害是呈劑量依賴性的[4],在2007年的重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南中指出兩性霉素B靜脈給藥,0.5~1.0 mg/(kg?d),實際工作中及大量文獻報道提示:針對我國成人0.7 mg/(kg?d)以下對腎功影響小,總劑量在4 g以下基本沒發生不可逆的腎功損害[4]。所以在使用中不僅要注意單次劑量,還應重視累計劑量,必要時采取序貫治療。

1.2 保證腎臟的灌注,使尿量>2000 ml/d,可叮囑患者多飲水,在心功能允許的情況下盡可能增加液體量,使藥物在腎臟濃度減少,從而減少腎損害。必要時還可加用碳酸氫鈉口服以增強本品的排泄,并防止或減少腎小管酸中毒發生的可能[5]。

1.3 緩慢滴注不僅可減少靜脈炎的發生,也可減少腎功損害的發生率。按說明書一般滴注6~8 h,有文獻報道每天滴注12 h以上,可減少腎功損害的發生率。

2 約40%~50%的患者會出現不同程度的低血鉀,當聯合使用激素時發生率更高。低血鉀的發生可能是由于對腎小管的破壞,導致腎小管對鉀的吸收減少[6],因此及時地監測電解質和補鉀是必要的,以免引起心律失常。有提議開始用藥時就常規補鉀4~6 g/d[7],停用后繼續補鉀7~10 d。因為本品在體內經腎臟緩慢排泄,每日約有給藥量的2%~5%以原形排出,7 d內自尿排出給藥量的40%,殘存的藥物還會持續影響鉀的吸收。

3 輸注相關不良反應發生率高,為此醫務工作者首先應重視首次使用兩性霉素B時應先試以1~5 mg靜滴給藥,以后根據患者耐受情況每日或隔日增加5 mg,直到增至一般常用量。再者注意減慢滴速。還可在用藥前給予解熱鎮痛藥、抗組胺藥,或者滴注兩性霉素B時加入糖皮質激素,這些措施可有效降低輸注相關不良反應發生率,提高患者依從性。

4 兩性霉素B局部反應發生率也較高,由于本品刺激性大,不可作肌內注射,靜滴時也應經常改變注射部位,將藥物稀釋至濃度10 mg/100 ml以下,酌情加入低劑量糖皮質激素,可以減少靜脈炎和疼痛的發生。

5 兩性霉素B的胃腸道反應較多,主要是食欲不振、惡心、嘔吐,加入適當激素可減輕,還有報道說下午或晚上緩慢滴注可改善消化系統不良反應[8]。

6 兩性霉素B肝損害發生率較低,用藥期間應監測肝功,可合并使用一些保肝藥如還原性谷胱甘肽、多烯磷脂酰膽堿等對癥處理。

7 兩性霉素B對血液系統毒性反應主要是正常紅細胞性貧血,偶可有白細胞或血小板減少。貧血和藥物抑制紅細胞生成素有關,出現在早期,一般持續6~8周后自行恢復。減慢滴速可減少對紅細胞生成素的抑制作用。

8 兩性霉素B對心血管的影響主要是可引起室顫、心臟驟停,可通過減慢滴速,及時調節電解質,特別是補鉀來減少發生。

9 配制兩性霉素B的溶媒必須是5%葡萄糖注射液。不能使用氯化鈉注射液,因可產生沉淀,也不宜用10%的葡萄糖溶解,稀釋用葡萄糖注射液的pH值應在4.2以上。本品在光照下不穩定,應避光緩慢靜滴。

總之,針對兩性霉素B的常見不良反應,醫務人員在治療期間應定期監測血常規、尿常規、肝、腎功能、血鉀和心電圖,尤其重視對鉀的監測,才能保證本品使用安全、有效。

參 考 文 獻

[1] 蔣正立,林建群.多烯類抗真菌藥物的研究新進展.中國藥業,2006,15(7):62.

[2] 黃梅,周劍峰,張義成,等.國產兩性霉素B治療侵襲性真菌感染.中國血液流變學雜志,2006,16(3):372.

[3] 石建萍,張宏.脂質體兩性霉素B的臨床應用進展.中國真菌學雜志,2006,1(6):362.

[4] 金有豫.抗真菌藥.首都醫藥,2004,12:9.

[5] 戴自英,張嬰元,汪復.實用抗感染治療學.上海科學技術出版社,2004:498.

[6] 劉庭波.祝亮方.戰榕,等.兩性霉素B治療49例血液惡性腫瘤患者深部真菌感染分析.中國感染與化療雜志,2007,7(1):40.

[7] 惠慧,王福貴,李德鵬.兩性霉素B治療侵襲性真菌感染的臨床觀察.徐州醫學院學報,2006,26(5):435.

[8] 吳瑞珍,譚瑞珠,梁超蓮.兩性霉素B常見不良反應的臨床觀察與護理.護理研究,2007,21(5):246.