頭孢類抗生素臨床上合理應用

王淑云 秦洪偉 陳多利

【關鍵詞】頭孢菌素;抗生素;β內酰胺酶;耐藥性;合理應用

頭孢菌素類抗生素是近年來發展極快的一種抗生素,因其抗菌譜廣、作用強、療效高、過敏反應少、毒副作用小,作用安全、幾乎占領了國內外的抗生素市場。在治療感染性疾病中備受歡迎,因其存在耐青霉素酶及交叉耐藥,使合理使用此類抗生素成為臨床醫務工作者更受關注的焦點。

此類抗生素與青霉素具有相同的β內酰胺環,也是其發揮作用的主要部分,它的作用機制: ①抑制細菌細胞壁的合成而起殺菌作用,即抑制細胞壁粘肽的合成,而革蘭陽性菌(G+)粘肽占60%,革蘭陰性菌(G)粘肽占10% ;②促進細菌自發溶酶系統,導致細菌自發溶解死亡。由于廣譜抗生素的廣泛應用,及近年來由于臨床上抗生素的應用不規范,致各種耐藥性菌株亦逐年增多,其耐藥性產生的機制有先天性和獲得性兩種,獲得性耐藥的不斷增多,因此合理應用抗生素對廣大醫務工作者來說尤為重要。頭孢類抗生素名目繁多,新品種繁雜,同類品種由于廠家不同,生產途徑各異,而具有不同的藥代動力學和抗菌活性,因此只有掌握頭孢菌素分類、抗菌譜特點、耐藥性,才能在臨床上使其發揮更大的效應。

頭孢菌素類藥物根據其抗菌譜、抗菌活性、對β內酰胺酶的穩定性、以及腎毒性不同目前可分為四代。

1 第一代頭孢菌素類

包括:頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉啶、頭孢乙腈、頭孢匹林、頭孢硫胺、頭孢羥氨芐、頭孢克羅等。

第一代頭孢菌素類抗菌譜廣,對青霉素酶穩定,故主要作用于產青霉素酶金葡萄菌和其他敏感的革蘭陽性菌感染。其對革蘭陽性菌包括耐藥金葡菌株作用強于第二代,超過第三代,但可被革蘭氏陰性菌產生的β內酰胺酶所破壞,僅對少數腸桿菌屬科有殺菌作用,多數品種具有一定的腎毒性。頭孢氨芐、頭孢拉啶口服用于流感桿菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌和革蘭陽性菌引起的感染,如扁桃體炎、咽炎、中耳炎、下呼吸道,泌尿生殖系統,皮膚軟組織感染等,注射用頭孢唑啉鈉對革蘭陽性球菌有很好的殺菌作用,主要用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿系統,皮膚軟組織感染、也可用于膽系、腸道感染及一些手術前后的預防性用藥。

2 第二代頭孢菌素類

包括:頭孢孟多、頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢美唑等。

第二代頭孢菌素對β內酰胺酶穩定,而且抗菌譜較第一代廣,除具有第一代頭孢菌素各類敏感菌有較強的作用外,對革蘭陰性菌和腸桿菌具有較強活性,對陰性桿菌產生的β內酰胺酶具有高度穩定性,但對綠膿桿菌無效,腎毒性較第一代有所降低。目前臨床常用的二代頭孢菌素類口服劑頭孢克洛,具有抗菌譜廣、耐酶能力強等特點,對大腸埃希菌、克雷白桿菌、沙門桿菌等有較強作用,故而陰性桿菌屬感染此類藥物為首選。另外對革蘭陽性球菌如肺炎球菌、淋病雙球菌、腦膜炎雙球菌也有作用,適用于上、下呼吸道感染,腸道感染,婦科、骨傷科、泌尿生殖系統的感染等。

3 第三代頭孢菌素類

包括:頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢他定、頭孢三嗪、頭孢唑肟、頭孢甲肟等。

第三代頭孢菌素目前廣泛應用于臨床感染,對革蘭陽性菌尤其金黃色葡萄菌活性較第一代差,對革蘭陰性菌包括銅綠假單胞菌有較強活性,其對β內酰胺酶高度穩定,很少出現腎毒性,具有長效、廣譜、殺菌作用極強等特點。其中頭孢他啶是目前較推崇的頭孢菌素之一,并且被認為唯一能代替氨基糖甙類抗生素的頭孢菌素,且對銅綠假單胞菌的抗菌作用首屈一指。對臨床上一些常見的難治性重癥感染,頭孢三代為首選,該類藥物能滲透各種組織,因而廣泛應用于內、外、婦、兒、神經、創傷等各個系統的感染,還可以應用于重癥耐藥的陰性菌感染及中性粒細胞減少,免疫力低下的重癥感染,兼有厭氧菌和陰性菌混合感染。又因其血漿半衰期長、體內分布廣、組織穿透力強,腦脊液中能達到有效的藥物濃度,故可應用于感染性腦炎、腦膜炎等。

4 第四代頭孢菌素類

包括:頭孢吡肟、頭孢匹羅。

第四代頭孢菌素為第三代頭孢菌素發展而來,其抗菌譜及適應證與第三代頭孢菌素類同,但與第三代頭孢菌素相比,它對β內酰胺酶具有更好的穩定性,對革蘭陽性球菌如葡萄球菌屬、鏈球菌屬特別是其中的耐青霉素肺炎鏈球菌的殺菌活性較第三代頭孢菌素明顯增強,故其抗菌譜更廣。頭孢匹羅和頭孢吡肟對腸桿菌科細菌的抗菌活性要強于頭孢他啶,對銅綠假單胞菌的抗菌活性要優于頭孢噻肟但略低于頭孢他啶。目前臨床資料證明:在第四代頭孢菌素中以頭孢匹羅對革蘭陽性球菌的抑菌作用最強。應該指出的是,第四代頭孢菌素對厭氧菌和甲氧西林耐藥的金葡菌作用仍不理想。第四代頭孢菌素目前臨床尚可用于第三代頭孢菌素耐藥而對其敏感的產氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、沙門菌屬等細菌感染,亦可用于中性粒細胞缺乏伴發熱患者的經驗治療等。

所有頭孢菌素類對甲氧西林耐藥葡萄球菌和腸球菌屬抗菌作用均差,故不宜選用于治療上述細菌所致的感染。