泛影葡胺加中藥大承氣湯治療粘連性腸梗阻

梁俊麗

粘連性腸梗阻是外科常見的急腹癥之一,起病急,病情變化快,如果處理不當,常可造成嚴重的后果。本院自2005年以來,采用經胃管注入泛影葡胺加中藥復方大承氣湯動態觀察診治單純性粘連性腸梗阻30例,取得良好的效果,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例,男19例,女11例,年齡:24~56歲。病程:1~3 d。臨床表現均有不同程度的腹痛腹脹、惡心嘔吐、停止自肛門排氣排便,腹部不同程度的壓痛,腸鳴音亢進,其中14例可聞及氣過水聲,5例可見有明顯的腸型,腹部立位X線平片可見小腸有階梯狀氣液平面。全組患者均有腹腔手術史,既往手術多為闌尾切除術、胃十二指腸潰瘍穿孔手術、膽道手術、盆腔手術等。臨床診斷為單純性粘連性腸梗阻,住院時間:4~10 d。

1.2 診治方法 患者確診后,常規給予禁食水、補液、胃腸減壓、灌腸、糾正酸堿平衡失調及水電解質紊亂、靜脈應用針對革蘭氏陰性細菌和厭氧菌的抗生素。胃腸減壓1 h后,行泛影葡胺過敏試驗陰性者,即于胃管內注入76%泛影葡胺60~80 ml,大承氣湯100 ml,夾閉胃管2 h。注藥后應嚴密觀察腹部體征,防止發生絞窄性腸梗阻,同時注意尿量、血壓、脈搏等的變化。注藥后每4 h攝腹部立位X平片1次,觀察泛影葡胺在腸道中的位置及梗阻近端腸管擴張情況,若24~48 h造影劑進入結腸且腹部癥狀及體征減輕,可以繼續保守治療,直至痊愈;若出現下列情況則需手術治療:①X線間斷攝片造影劑始終停留在一段小腸內,可見孤立突出脹大的腸袢,不因時間而改變位置;②臨床表現改善,但間斷攝片未見改善;③腹痛加重,出現局限性壓痛、腹膜炎體征者;④病情發展迅速出現休克者,抗休克治療改善不顯著。

中藥復方大承氣湯的基本方劑組成:川樸15 g,炒萊服子10 g,枳實15 g,桃仁10 g,赤芍15 g,大黃15 g(后下),芒硝15 g(沖服),水煎服,1次內服100 ml,2次/d。

2 結果

本組30例中,29例造影劑在注藥后8~48 h內進入結腸,提示梗阻已基本解除,繼續保守治療成功,避免了不必要的手術而再次造成腸粘連等并發癥。1例臨床表現腹痛改善,但在動態觀察中造影劑始終停留在一段小腸內無推進,腸腔進一步擴張,48 h后剖腹探查見小腸一段腸管粘連成團腸腔狹窄,行此段小腸袢切除吻合術,及時手術痊愈出院,避免了因手術延誤而造成小腸壞死的不良后果。全組病例均臨床治愈出院,無1例出現諸如藥物熱、皮疹、皮炎等碘中毒反應。

3 討論

粘連性腸梗阻是外科常見的急腹癥,其發生率約占各類腸梗阻的40%~60%[1],大多數學者認為應首選非手術治療,如治療無效或有絞窄傾向時則中轉手術,但對于如何確定中轉手術的時機,有較大爭議,目前主要有兩種觀點:一種認為應根據臨床觀察進行判斷,有腸絞窄可能的征象對決定手術有重要的判斷價值。二是以非手術治療的時間決定[2],對無絞窄征象者多數學者主張粘連性腸梗阻的保守治療時限在48 h內較為安全,但仍有爭議。粘連性腸梗阻多為單純性和不完全性腸梗阻,保守(中西醫結合)治療成功率較高,但仍有部分患者需要手術治療,適時地掌握手術時機,是治療成功與否的關鍵,然而手術時機的選擇在臨床應用中依然是一個難點,除了嚴密的臨床觀察外,還需要一種較為可靠的客觀檢查指標。

泛影葡胺是一種高滲性有機碘水溶液[3],其滲透壓為細胞外液的6倍,在胃腸道內幾乎不被吸收,不像鋇劑那樣容易沉淀、凝固,萬一進入腹腔,容易被腹膜吸收,刺激性小,其高滲性作用可將組織間及血管內的液體轉移到腸腔,使腸內容物得到稀釋,通過它可增加梗阻近端腸管擴張,同時刺激小腸蠕動。這樣可使腸梗阻段的壓力梯度增加,稀釋的腸內容物較容易通過梗阻部位,還可減輕腸壁水腫,促進腸梗阻緩解[4]。泛影葡胺通過腸道迅速,在無完全梗阻情況下1 h~2 h達直腸,常常見到胃、小腸、大腸同時顯影,對腸腔充盈大小、形態以及周圍的關系、病灶的位置及部分病因能作出較正確的診斷[5]。通過X線動態觀察,結合患者的癥狀體征,能為選擇非手術治療或手術治療的時機及手術切口的選擇提供幫助。任智等[6]主張,如果造影劑在24 h未到達盲腸,但患者情況穩定或臨床癥狀有所改善,腹部平片提示液平減少或無腸絞窄影像,可以繼續觀察到48 h。48 h后,若造影劑能到達盲腸,提示非手術治療可能有效,若造影劑未能到達盲腸,說明非手術治療無效,應考慮中轉手術。個別患者造影劑在腸腔內被稀釋,加之腹腔內滲液,使泛影葡胺顯影不清,只需不加稀釋的追加40~80 ml即可。泛影葡胺造影的應用需注意以下禁忌證:碘過敏者、高熱脫水、嚴重肝腎功能不良、嚴重高血壓、心臟病、多發性骨髓瘤等[3]。

單純性腸梗阻在傳統的中醫學屬于“腸結”的范疇,腸為傳導之腑,其功能以通降下行為順,由于氣滯、血瘀、熱結、寒凝、濕阻、蟲結、食積而造成通降失調,均可發生腸結[7],給予通里攻下、行氣活血的復方大承氣湯治療,可蕩滌腸胃積滯而解除梗阻,且健脾除脹,理氣止痛,兼能通腸潤便。單純性粘連性腸梗阻多系腸管與腹壁某點粘連,因食物或蠕動的關系,在此處形成銳角畸形而致梗阻,因此,采用攻下的方法治療,使梗阻近端腸管內壓力增加,中藥或氣體強行通過梗阻段腸管,使粘連處銳角變成鈍角,梗阻遂得到緩解。

筆者采用泛影葡胺加中藥大承氣湯動態觀察診治粘連性腸梗阻,對手術指證的掌握、手術時間的選擇與臨床觀察作比較,以動態間斷X線攝片為客觀依據,診斷與治療相結合,是一種安全、實用、有效的診斷和治療粘連性腸梗阻的方法。

參 考 文 獻

[1] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學.人民衛生出版社,1999:1074.

[2] 呂云福,鄒聲泉,詹文華,等.腸梗阻診斷治療學.人民衛生出版社,2007:392.

[3] 國家基本藥物領導小組編.國家基本用藥.人民衛生出版社,1999:840.

[4] Choi HK,Ch KW,Law WL.Therapeutic value of gastrografin inadhesive small bowel obstruction after unsuccessful conservativetratment:a prospective randomized trial.Ann Surg,2002,236:16.

[5] 張毅,侯勇,侯昌映,等.泛影葡胺胃腸道造影在粘連性腸梗阻中的臨床應用.中國普外基礎與臨床雜志,2006,13(9):595596.

[6] 任智,張立平,李超英,等.泛影葡胺在腸梗阻治療中的作用.中華普通外科雜志,2007,22(2):154155.

[7] 王廷彬.復方大承氣湯加味治療單純性腸梗阻.浙江中西醫結合雜志,2004,14(3):176177.