氣管套管蝕斷致醫源性氣管異物的救治體會

祁培延 崔群仙

【關鍵詞】氣管套管;蝕斷;氣管異物

氣管切開術是搶救危重患者的有效急救技術,也是某些疾病的重要輔助治療手段,術后可改善各種原因引起的呼吸困難,臨床上常用于喉阻塞、下呼吸道阻塞患者。個別患者氣管切開后因病情需要長期或終生戴管,以維持其呼吸功能。氣管套管因蝕斷導致套管脫落致氣管、支氣管異物,臨床上極為罕見。自1960年由Bossoe等首次報告以來,國內因氣管套管斷裂導致氣管異物的病例時有報道。1978年以來,氣管套管蝕斷所致的氣管異物國內陸續文獻報道40余例[1]。2001年5月至2009年3月筆者成功救治4例因氣管套管蝕斷致醫源性氣管異物病例,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例中,男性3例,女性1例,年齡33~76歲。均因呼吸困難行氣管切開術,其中重度顱腦損傷1例,腦血管意外1例,喉癌術后拔管困難1例,甲狀腺癌術后雙側喉返神經麻痹1例,戴管時間4個月~3年。其中2例為氣管外套管自底板處斷裂,2例為氣管外套管彎曲部蝕斷。3例由鼻內窺鏡經氣管造瘺口取出異物,1例由硬質支氣管鏡下經擴大氣管造瘺口處取出異物。本組病例中除1例出現呼吸困難、喘鳴外,其余3例均無明顯呼吸困難。

病例1:患者男,33歲。因呼吸困難、喘鳴3 h于2007年8月12日急診入院。患者4個月前因重度顱腦損傷,昏迷在外院行氣管切開并戴管。發病前護士常規清潔消毒內管時發現放入內管困難,檢查見外管脫落,急來本院求治。入院檢查患者呼吸困難、喘鳴、氣管造瘺口充血腫脹、狹窄。胸部X線攝片顯示:支氣管分叉上方有金屬管狀異物存留。診斷:醫源性氣管異物。急診行氣管異物取出術。方法:患者取仰臥位,2%利多卡因5 ml氣管內滴入表麻,經口插入硬質支氣管鏡,檢查見一彎形金屬氣管套管外管,異物鉗夾取異物管壁,退鏡經聲門時異物取出困難,隨行氣管切開瘺口擴大術,即在原氣管切開瘺口處向下適當切開皮膚及氣管前壁,經擴大瘺口處取出蝕斷的氣管套管外管,術畢重新放置氣管套管。異物取出后,呼吸困難、喘鳴現象消失,呼吸平穩。術后應用抗生素預防感染,隨訪3個月呼吸通暢。

病例2:患者男,76歲,因氣管外管脫落10 h于2009年3月7日入院。患者2年前因腦血管意外(顱內出血)、舌后墜呼吸困難、長期昏迷外院行氣管切開術,病情穩定后戴管出院,家屬自行護理。發病當日家屬更換氣管套管內管時發現外管脫落,并急來本院就診。檢查患者呼吸平穩,無缺氧癥狀,氣管切開造瘺口通暢,無分泌物及出血,X線攝片顯示:氣管內有弧形金屬管狀異物,上端位于氣管內,下端進入左側支氣管。入院診斷:醫源性氣管異物。因氣管切開造瘺口通暢,立即插入同規格氣管套管,預防造瘺口狹窄,完善相關檢查及術前準備,于次日手術。患者取仰臥位,2%利多卡因5 ml氣管內滴入表麻,拔出氣管套管,30°鼻內窺鏡經氣管造瘺口進入氣管探查異物,見一彎形金屬氣管套管外管,異物鉗夾住管壁,按異物的弧度順勢取出。并再次下鼻內窺鏡檢查氣管,見氣管壁黏膜輕度損傷,無出血及分泌物,術畢重新放置氣管套管。取出的氣管套管外壁表面有銹跡,上端斷裂為腐蝕之鋸齒狀,下端結構正常。術后抗生素預防感染,3 d后氣管套管通暢、呼吸平穩出院。

病例3:患者男,68歲,因劇烈嗆咳2 h于2008年11月25日急診入院。3年前患喉癌行垂直半喉切除術后喉狹窄長期戴管,2 h前患者活動中突發嗆咳,檢查見患者陣發性、刺激性劇烈嗆咳,氣管套管內管通暢,外管缺失。X線攝片顯示:氣管內金屬異物。入院診斷:醫源性氣管異物。手術及治療方法同病例2。

病例4:患者女,55歲。因氣管套管外管脫落1 d,于2001年5月18日入院。2年前患甲狀腺癌術后雙側喉返神經麻痹、呼吸困難行氣管切開長期戴管。1 d前換管時發現氣管套管外管缺失,無嗆咳及呼吸困難。X線攝片顯示:氣管內金屬異物。入院診斷:醫源性氣管異物。手術及治療方法同病例2。

2 討論

氣管套管蝕斷原因分析:4例病例均為金屬類套管,因受經濟和醫療條件限制,戴管過程中從未更換過氣管套管。氣管套管長期使用后呼吸道的堿性分泌物對氣管套管的侵蝕,氣管套管留置時間過長使其出現老化和質量下降;套管管壁和身體組織液中無機鹽長期相互作用,更換內套管時用力不當,不適當的作用力,使其蝕斷落入氣管內形成氣管異物;留置時間長易使氣管套管發生疲勞性、機械性損傷有關[2]。氣管套管固定不當氣管套管如導管系帶固定不當、松緊不適均可造成斷裂。患者出現煩躁、劇烈咳嗽等也可引起斷裂現象。長期依賴呼吸機輔助通氣改變體位時氣管套管被呼吸機管道牽拉或支撐呼吸機管道的支架調節不當等均可引起氣管套管斷裂;還有可能與內外管順滑度差、氣管套管質量低劣或其設計工藝上缺陷有關。

3 防治體會

氣管套管蝕斷致氣管異物發生極度呼吸困難或窒息者亦少見報道,這可能是因此類患者短期內仍可通過斷端套管維持一定的通氣之故,但如斷管滯留時間過長,則可因痰液積聚或炎性組織增生阻塞氣道而帶來致命的危險。因此,對此類病例應盡快將氣管異物取出以免產生嚴重后果以及增加日后異物取出的難度。一般來說,此種異物的取出并不十分困難,由于異物斷端成鋸齒狀銳緣,鉗取時既不能強拉硬拽,也不能頻繁地觸及氣管隆凸,當套管離開隆突后氣管阻塞癥狀就可緩解,可順勢慢慢取出殘管。鼻內窺鏡的應用對該類氣管異物的取出是一種創新,在明示下經氣管瘺口檢查取出異物,縮短了手術路徑,有效的保護了氣管壁黏膜,減少并發癥的發生,該方法值得推廣。

臨床上對長期戴管者,要定時清洗檢查外套管,不宜重復使用氣管套管,應做到定期更換新套管,建議半年至一年更換新套管一次[3],發現套管有壞損時應及時更換。每日檢查氣管套管固定是否牢靠,使用雙帶打手術結法固定,松緊以容二指為適宜。對躁動不安患者,應適當予約束雙上肢,并適量給予鎮靜劑。呼吸機輔助通氣者,隨時調節呼吸機支架,妥善固定呼吸機管道,使氣管套管承受最小牽拉,防止牽拉過度導致氣管套管脫出或斷裂。氣管切開后應抬高床頭30°,頭部位置不宜過高或過低,給患者翻身時應使其頭、頸、軀干處于同一軸線。如果病情許可,短時間內予患者脫離呼吸機再行翻身,防止套管旋轉輻度太大。氣管切開前,認真檢查氣管套管型號、管質、內外套管的順滑度,術后應了解相關產品對保養和消毒的要求,不論何種材質的氣管套管,對其不當處理均可使其壽命縮短,目前臨床上最常用硅膠管套管,既不腐蝕管壁,也不影響通氣,也可避免類似疾病的發生。

參 考 文 獻

[1] 龔維熙,王恩彤,葉濤等重度脊柱畸形患者氣管套管折斷致氣管異物一例.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(4):309310.

[2] 仇和悅,胡海燕,范蘭霞.氣管套管斷裂致氣管異物1例護理體會.蚌埠醫學院學報,2007,32(3):365366.

[3] 魏偉,李貴澤.氣管套管蝕斷致氣管異物1例.臨床耳鼻咽喉科雜志,1997,11(9):430.