1例腸結核術后導致腸瘺患者的護理

袁春華 王桂欣 曲進

腸瘺是腹部手術后的一種嚴重并發癥,治療和護理比較棘手。良好的護理能加速腸瘺口的愈合,縮短病程,改善患者的狀態和減輕患者的心理壓力。腸結核合并急性腸梗阻常需要手術治療,治療后易發生腸瘺,而瘺口長期不易愈合為其臨床主要特點,因此腸瘺口的護理尤為重要。

腸結核是結核桿菌侵犯腸管所致,常繼發于開放性肺結核。病變部位好發于盲腸和回腸末段,腹腔內常有多處結核病灶,因而較易出現腹腔內多處粘連和梗阻。一旦發生急性腸梗阻,需手術治療。術中常發現腹腔內廣泛粘連,尤其是腸管與腸管之間更為嚴重,很難分離,強行分離后易出現腸壁的全層損傷,修補后不易愈合,術后易出現腸瘺,出現的腸瘺位置常位于小腸中段或更高。因此腸結核所致的腸瘺每天有大量腸液流出,造成瘺口周圍皮膚的糜爛、水腫,甚至是皮膚潰瘍,患者疼痛難忍。部分患者因腸液過多丟失,造成了嚴重的水、電解質、酸堿平衡失調,使病情加重。另外多種抗結核藥物的聯合長期使用,其藥物毒副作用使患者無法耐受。因此腸結核所致的腸瘺成為臨床護理工作中的一大難題。本科在2008年3月11日,收治了1例腸結核術后引起腸瘺患者,經抗結核、補液、腸內營養及高質量的瘺口護理等措施,取得了滿意的效果,現報告如下。

1 臨床資料

患者,女,14歲,發病前10余天,無明顯誘因出現進食后出現惡心、嘔吐為胃內容物,嘔吐后腹痛,腹脹略緩解,就診于當地醫院。當地醫院以急性腸梗阻收住院,并于3月8日行剖腹探查術,術中見腸管粘連嚴重,同時發現小腸有瘺口,有腸液流出。取部分瘺口周圍組織行快速病理學檢查,診斷為腸結核。對發現的小腸瘺口予以修補,留置4枚引流管于腹腔,結束手術。術后腹腔引流管引流出大量黃綠色液體,且患者極度消瘦,精神萎糜,為求進一步治療來本院,門診以腸瘺收入院。入院后行胸部X線片,提示斑見狀陰影,考慮為肺內感染。外周血白細胞11 000×1010/L,分葉75%;紅細胞35 000×1010/L,血色素12 g。血離子檢測:低氯、低鈉和低鉀。腹壁有4枚引流管,引流袋內有2000 ml黃綠色液體。腹部切口未愈合,切口形成一塊(20 cm×5 cm×3 cm)腹壁缺損并有腸液溢出,每日約1000 ml消化液流出。瘺口周圍皮膚紅腫、破潰。給予禁食水、胃腸減壓、留置導尿,并進行重癥監護。同時補液,糾正營養不良及三聯(利福平、雷米封和鏈霉素)抗結核治療。派專人護理瘺口,治療45 d后,患者腸瘺口愈合,患者飲食及二便正常,痊愈出院。出院后繼續抗結核治療,隨訪5個月未出現任何異常。

2 護理

2.1 心理護理 結核引起的腸瘺,病情危重,患者常有恐懼及瀕死感,家屬也常有恐懼、焦急等不良心理反應。為此,筆者了解了患者及家屬在疾病和心理方面的動態變化,找出護理問題,制定出護理計劃,使患者在生活和心理上處于接受治療和護理的最佳狀態,增強患者戰勝疾病的信心。同時告知患者康復需要一定的時間,要有心理準備。

2.2 各種引流管的護理 患者身上有胃管、導尿管,左下腹和右下腹各兩枚腹腔引流管,保持引流管的通暢性,嚴密觀察引流管是否通暢是治療本病的關鍵。準確記錄各種引流的性質,顏色及量。

2.3 營養的護理 正確的營養支持,能改善患者的全身狀況對減少并發癥,促進腸瘺的愈合尤為重要。

2.3.1 腸外營養(PN) 常規做經外周穿刺中心靜脈置管(PICC)插管,靜脈高營養全部由深靜脈滴入,同時遵醫囑給予注射用醋酸自曲肽(金迪林)0.3 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 ml,維持12 h靜脈注射,共用10 d。金迪林是生長抑素可有效地減少消化液分泌,在腸瘺的治療中起著重要的作用。

2.3.2 腸內營養(EN) 第10天,腸瘺液減少到500 ml/d左右時,給予腸內營養百普力,通過胃管輸入,開始由每2 h 20~60 ml,溫度控制在38°~42°之間,以后每隔24 h增加100 ml至100~125 ml/d。每次輸完腸內營養液后用50 ml生理鹽水沖管,防止管道阻塞。第12天改為口服百普力,500 ml/d,分4次口服,125 ml/次。應用腸內營養期間患者無腹脹、無腹痛。有效地阻斷了營養不良,免疫功能低下的惡性循環,避免了因腸道細菌移所致的嚴重污染及多器官功能障礙綜合征的發生。

2.4 腹部切口的護理 嚴重營養不良及腸瘺腸液的腐蝕,導致腹部切口不能愈合,形成一塊(20 cm×5 cm×3 cm)腹壁缺損。對腹壁腸瘺口處流出腸液的處理:①及時吸凈溢出的腸液:采用吸引器及時吸凈溢出的腸液,避免腸液對創面和瘺口周圍皮膚的腐蝕作用。充分有效的引流對腸瘺愈合至關重要,同時避免了消化液對瘺口周圍組織消化腐蝕作用,改善了局部愈合環境,有利于瘺口的早期愈合[1];②腸瘺口周圍皮膚缺損的處理:先用生理鹽水沖洗干凈,再用無菌棉球擦干,將康惠爾糊劑康惠爾糊劑是水膠體類敷料其主要成份為羧甲基纖維黃涂上,填充康惠爾藻酸鹽敷料,上面覆蓋滲液吸收貼。當滲液吸收貼濕透及時更換處理。引流口周圍的滲出液經藻酸鹽敷料及滲液吸收貼吸收,很大程度上降低了瘺液與皮膚接觸并產生刺激的可能[2]。

3.5 抗結核藥物的觀察護理 本患者基礎治療是抗結核藥物的全身治療。因此,遵醫囑鏈霉素0.5 g/d,1次/d,肌肉注射;利福霉素500 mg加入0.9%氯化鈉注射液500 ml,1次/d,靜脈點滴;異煙肼400 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 ml,1次/d,靜脈點滴。因為抗結核藥對肝腎及神經系統功能有損害如異煙肼能引起末梢神經炎,鏈霉素能引起不可逆的耳聾[3],利福平對肝損害。嚴密觀察用藥后的不良反應,定期復查肝功、腎功。

3.6 健康指導 根據病情依次進水、流質、半流質或軟食,避免進脹氣食物,少量多餐,以高蛋白、高熱量、高維生素,易消化食物為宜和多食較粗纖維食物。如水果、蔬菜等。患者第33天時腹壁瘺口無腸液漏出,第38天切口長平,45 d全愈出院。

4 小結

腸結核是由結核桿菌引起的感染性疾病,而腸結核導致腸瘺臨床治療和護理非常棘手。本例患者的康復得益于:及時有效的吸凈溢出的腸液,減少腸液對創面和瘺口周圍皮膚的腐蝕;有效的創面保護和敷料及時的更換;急性期生長抑素的使用,有效抑制了消化道的分泌,減少了腸液的漏出;及時電解質的補充和適時有效的腸內營養支持及耐心細致的心理護理;三藥聯合抗結核藥物的使用。

參 考 文 獻

[1] 王仲迪.氣囊導管隔離消化液早期手術修補治療十二指腸瘺病人的護理.南方護理學報,2005,12(11):5758.

[2] 韋瑞麗,董雪云,馬輝.造口袋在腸瘺病人引流中的應用研究.護士進修雜志,2008,42(11):967.

[3] 馬愛群.內科學.北京人民出版社,2006:6768.