臨床藥師信息化藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)的構(gòu)思Δ

楊勇，余志剛，黃華利，陳秋虹，童榮生#（.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院藥劑科，成都市 6007；.四川雅安市人民醫(yī)院藥劑科，雅安市 65000；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，重慶市 40006）

臨床藥師信息化藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)的構(gòu)思Δ

楊勇1＊，余志剛2，黃華利3，陳秋虹1，童榮生1#（1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院藥劑科，成都市 610072；2.四川雅安市人民醫(yī)院藥劑科，雅安市 625000；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科，重慶市 400016）

目的：構(gòu)建臨床藥師信息化藥學(xué)服務(wù)工作模式及系統(tǒng)平臺，提高藥學(xué)服務(wù)水平。方法：根據(jù)藥學(xué)服務(wù)的最新理念，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)的局域網(wǎng)資源，借助網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的支持，通過臨床藥師藥學(xué)服務(wù)中的具體臨床案例描述信息化藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)建立后的預(yù)期效果。結(jié)果：在建立藥歷數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，信息化藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)通過功能細化，最終可實現(xiàn)建立包括重點藥品、重點細菌自動監(jiān)測和治療方案自動提示，臨床藥師會診，兼顧信息收集、信息發(fā)布、信息查詢、患者用藥咨詢、藥劑科專科化藥學(xué)隊伍建設(shè)及網(wǎng)上繼續(xù)教育等的一體化多功能服務(wù)系統(tǒng)。結(jié)論：依托信息化平臺開展藥學(xué)服務(wù)是一種較好的臨床藥學(xué)工作模式，是藥學(xué)服務(wù)進一步發(fā)展的必由之路。

臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)；信息化

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)步伐的加快，以合理用藥為核心的應(yīng)用軟件也陸續(xù)應(yīng)用到醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中。我院作為全國10家信息化數(shù)字試點醫(yī)院之一，建立了龐大的HIS系統(tǒng)，在實現(xiàn)電子處方、電子病歷和電子醫(yī)囑的基礎(chǔ)上，最近又實現(xiàn)了各項實驗室檢查結(jié)果報告、影像學(xué)檢查圖像及結(jié)果網(wǎng)上傳遞和閱讀功能。在此基礎(chǔ)上，我院引進了由上海大通醫(yī)藥信息技術(shù)有限公司開發(fā)的合理用藥軟件，實現(xiàn)了藥品說明書、配伍禁忌等查閱和自動提示功能，為臨床安全、合理用藥起到了積極的作用。但就目前情況而言，不管軟件提供的信息量有多大，設(shè)計得如何方便適用，其所能提供的僅為普遍性信息。而針對具體的患者，則需要臨床藥師充分利用這些信息，結(jié)合患者的臨床情況為其提供個體化治療建議或方案。對臨床藥師來說，怎樣利用現(xiàn)有條件，及時獲取對臨床有用的信息，并通過適當?shù)男畔⒒O(jiān)測手段或方式，使臨床醫(yī)師在用藥時能感覺到臨床藥師的存在，使用藥更加安全；同時，臨床藥師如何把自己在一線工作中所獲取的專業(yè)知識通過信息化途徑讓整個藥師隊伍能夠共享，使本單位，甚至更大范圍內(nèi)的藥師均能從中獲益，從而實現(xiàn)臨床藥學(xué)整個專業(yè)的發(fā)展，筆者認為這才是信息化藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)的目的。現(xiàn)結(jié)合本院實際和自身參與臨床實踐的經(jīng)驗，針對臨床藥師信息化藥學(xué)服務(wù)建設(shè)提出自己的看法，供廣大同仁參考。

1 資料與方法

1.1 資料

2007年1月～2009年8月我院臨床藥師參與臨床工作實踐案例、參與藥物咨詢案例及國內(nèi)、外相關(guān)文獻。

1.2 方法

根據(jù)藥學(xué)服務(wù)的最新理念，借助醫(yī)院信息系統(tǒng)的局域網(wǎng)資源及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的支持，通過臨床藥師藥學(xué)服務(wù)中的具體臨床案例描述信息化藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)建立后的預(yù)期效果。

2 臨床藥師信息化藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)內(nèi)容

2.1 藥歷數(shù)據(jù)庫

建立藥歷數(shù)據(jù)庫的目的是便于回顧性分析、教學(xué)及數(shù)據(jù)與同行共享。現(xiàn)有的軟件均能提供藥品說明書、不良反應(yīng)、相互作用等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，但不能提供不同或同一患者在不同病理生理條件下采取各種治療方案后的療效評估數(shù)據(jù)。因此，臨床藥師應(yīng)建立自己的數(shù)據(jù)庫，在數(shù)據(jù)庫里實現(xiàn)疾病查詢、藥品查詢、用藥分析查詢、治療結(jié)果查詢等。如臨床經(jīng)常會遇到妊娠期合并呼吸系統(tǒng)疾病的用藥問題，通過基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫可以查到哪些藥物在妊娠的某一階段是慎用還是禁用，而通過臨床藥師藥歷數(shù)據(jù)庫還能查到臨床所需的更詳盡的信息，如具體妊娠月份，出現(xiàn)某種呼吸系統(tǒng)疾病、用的什么藥，臨床效果如何等。同時，還可對一些特殊情況作自動提示：比如現(xiàn)在很多復(fù)方制劑在藥品說明書里未注明妊娠期是否可用或慎用，但其中某一成分單藥說明書卻明確提出妊娠期禁用，按相關(guān)規(guī)定此復(fù)方制劑應(yīng)該屬于妊娠期禁用。以呼吸科經(jīng)常使用的用于治療感冒的酚麻美敏口服液（商品名：泰諾）為例，其說明書注明妊娠、哺乳期慎用，但該藥的成分之一氫溴酸右美沙芬其單方藥品說明書中明確提示妊娠3個月內(nèi)婦女、有精神病史者及哺乳期婦女禁用，有臨床醫(yī)師由于理解誤差或?qū)?fù)方制劑不夠了解而誤認為該藥對上述幾類患者是可用或慎用。右美沙芬是很多復(fù)方感冒藥中用于止咳的成分，當這種不當用藥被記載于藥歷數(shù)據(jù)庫中后，醫(yī)師處方時可自動地提示醫(yī)師，從而有效避免類似情況的發(fā)生。

2.2 重點藥品自動監(jiān)測跟蹤功能

對治療窗較窄的藥品，建立自動監(jiān)測跟蹤系統(tǒng)，臨床醫(yī)師在使用相關(guān)藥品時系統(tǒng)將自動跳出監(jiān)測表，此時可將患者的相關(guān)信息填入表內(nèi)，與病歷同步運行；同時，此信息會自動傳遞到臨床藥師工作站，進入臨床藥師的監(jiān)測視線中。以呼吸科糖肽類抗菌藥物使用監(jiān)測表為例，臨床藥師經(jīng)過大量文獻閱讀和臨床實踐發(fā)現(xiàn)影響糖肽類藥物療效及腎功能損害的主要因素有患者年齡、體質(zhì)量、性別、心功能（影響腎臟灌注）、血清肌酐及肌酐清除率、血壓、氧飽和度（SaO2）、尿量、藥物使用劑量和頻次以及合并用藥等。為此，設(shè)計專門表格用于此類藥物的監(jiān)測，表格除患者基本信息外，還有與用藥相關(guān)的其他信息，若合并用藥中有加重腎功能損害的藥物，如利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、氨基糖苷類藥物等，將提示盡量避免或調(diào)整劑量等。這樣即使藥師不在病房，醫(yī)師也可根據(jù)患者具體情況為其作出用藥調(diào)整。此表格通過與HIS系統(tǒng)整合，患者基本信息、檢驗數(shù)據(jù)可自動導(dǎo)入表格，臨床醫(yī)師只需要在提示時確認，免去書寫工作。患者出院時同病歷一起打印作為病歷的組成部分，和護理記錄具有等同價值；也可以作為藥歷的一部分，患者出院時自動打印保存，并存入臨床藥師工作站。我院呼吸專業(yè)糖肽類抗菌藥物使用監(jiān)測表見圖1。

2.3 重點細菌自動監(jiān)測和治療方案自動提示功能

耐藥菌感染的治療方案選擇是各大醫(yī)院臨床醫(yī)師和藥師面臨的難題之一，特別是多耐藥的非發(fā)酵菌如鮑曼不動桿菌，藥敏提示只對多粘菌素敏感，但多粘菌素目前在國內(nèi)不易獲得。針對這種情況，臨床藥師根據(jù)國家細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)和我院2008年1～6月細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)及相關(guān)文獻報道[1～3]，特提出以下治療方案供臨床選擇：方案1，亞胺培南/西司他丁+阿米卡星；方案2，頭孢哌酮/舒巴坦+阿米卡星+左氧氟沙星；方案3，頭孢哌酮/舒巴坦+米諾環(huán)素；方案4，方案1+利福平，使用劑量根據(jù)患者具體情況調(diào)整，同時加強營養(yǎng)和免疫支持治療。臨床藥師還可根據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、檢驗科細菌培養(yǎng)結(jié)果及患者的具體情況適時對方案進行調(diào)整，臨床信息化藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)隨即自動更新，這樣臨床醫(yī)師就可隨時獲得最新給藥方案的選擇，而這些方案的信息反饋又處于臨床藥師的監(jiān)測之中。

2.4 網(wǎng)上臨床藥師會診功能

目前，我國具備資質(zhì)的臨床藥師數(shù)量極少，遠不能和發(fā)達國家相比。即使在衛(wèi)生部臨床藥師制試點或臨床藥師培訓(xùn)試點醫(yī)院，臨床藥師的數(shù)量也遠遠達不到按專業(yè)科室配備的要求。臨床藥師在參與本專業(yè)常規(guī)臨床藥學(xué)工作的同時，怎么能有效解決其他專業(yè)藥學(xué)服務(wù)需求？筆者認為建立網(wǎng)上臨床藥師會診系統(tǒng)可有效解決這一問題。網(wǎng)上會診的基本流程如下：網(wǎng)上會診請求（醫(yī)師、護士）-臨床藥師對患者情況進行分析討論并形成初步意見-派出相關(guān)專業(yè)臨床藥師到臨床提出具體建議-藥師建議采納情況反饋-反饋情況自動納入臨床藥師跟蹤監(jiān)測工作中；緊急會診自動短信通知，相關(guān)專業(yè)臨床藥師隨即到臨床參與會診。

圖1 我院呼吸專業(yè)糖肽類抗菌藥物使用監(jiān)測表Fig 1 Monitoring record of glycopeptides antibiotics used in respiration department

2.5 專科化藥劑科隊伍建設(shè)

社會藥店的誕生使醫(yī)院藥房增加了新的競爭對手，隨著國家“醫(yī)改”方案的出臺與實施及社會藥店運行機制與體制的不斷完善，這種競爭將會更為突出，而醫(yī)院藥房要想在競爭中勝出，除了靠扎實的藥學(xué)知識外，還需要臨床藥學(xué)知識。因為傳統(tǒng)藥房藥師對藥品本身知識了解較多，但對怎樣把藥品用在不同病理生理狀況的患者身上、用后患者會有什么樣的具體反應(yīng)等問題了解不多，在與患者交流時向患者提供的有效信息可能非常有限。對于一位普通藥房藥師來講，要掌握臨床各大系統(tǒng)疾病知識并非易事，為此可將全藥劑科藥師在專職臨床藥師帶領(lǐng)下按疾病專科分組，每組選1名專業(yè)組長，各專業(yè)組根據(jù)人員數(shù)量還可再分亞專業(yè)組，定期組織學(xué)習(xí)、考試。所有的學(xué)習(xí)考試根據(jù)情況既可通過網(wǎng)絡(luò)進行，也可在現(xiàn)場實施。臨床藥師可把本專業(yè)的一些指南進展、新的治療方案和新藥等信息及時與專業(yè)組內(nèi)成員共享，同時通過一些案例分析讓沒有機會參加臨床實踐的藥師也能體會到藥師的臨床價值并從中積累經(jīng)驗。

對于醫(yī)院藥師而言，這種學(xué)習(xí)方式具有學(xué)習(xí)目標明確、學(xué)習(xí)任務(wù)可承受、內(nèi)容與臨床緊密結(jié)合、學(xué)習(xí)負有使命感等特點。通過1年左右的學(xué)習(xí)，可增強藥房藥師解決本專業(yè)或亞專業(yè)問題的信心。對于基層醫(yī)院，由于藥師人數(shù)少，可將本地區(qū)各醫(yī)院藥師組織起來劃分專業(yè)組。大家圍繞一個共同的目標努力，就是提高醫(yī)院藥師的核心競爭力。

2.6 患者用藥咨詢功能

我院在全國率先開設(shè)付費藥物咨詢門診以來，積累了不少案例[4]。為了積累更多案例資料，擴展用藥咨詢的信息量，使之更好地服務(wù)于藥師、臨床和患者，有必要建立一套患者用藥咨詢系統(tǒng)。這套系統(tǒng)不僅可將咨詢患者基本情況、咨詢問題和藥師建議等信息自動存入數(shù)據(jù)庫，還可根據(jù)錄入患者的基本情況，提供現(xiàn)有指南和文獻推薦的方案和建議供咨詢藥師根據(jù)患者情況選擇。

3 討論

3.1 信息化藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)的開發(fā)

臨床藥師通常會使用軟件，要開發(fā)軟件卻很困難。但我們通過自身的臨床實踐與思考，可以發(fā)現(xiàn)目前信息化系統(tǒng)中不完善或需要補充之處。由于軟件開發(fā)人員通常缺乏臨床藥學(xué)及其相關(guān)知識，因此我們只有不斷加強與軟件開發(fā)專業(yè)人員的交流、溝通，才能為其提供更多有價值的信息，從而使信息化系統(tǒng)不斷完善。

3.2 信息化藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)的必要性

臨床藥師信息化藥學(xué)服務(wù)建設(shè)是醫(yī)院藥師適應(yīng)新的發(fā)展形勢的需要。隨著國家“醫(yī)改”方案及各項實施細則的出臺，醫(yī)院藥劑科靠藥品加成為醫(yī)院獲得利潤和體現(xiàn)自身的價值的時代將終結(jié)；同時醫(yī)院藥房還將繼續(xù)面臨來自社會藥店的競爭。醫(yī)院藥師需要靠自身的基礎(chǔ)藥學(xué)知識、臨床藥學(xué)知識和優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)在競爭中勝出而得到社會廣泛認可，而相對于社會藥店的藥師而言，臨床藥學(xué)知識正是醫(yī)院藥師應(yīng)當凸顯的優(yōu)勢。只有通過信息化系統(tǒng)的建設(shè)與完善才能使不同崗位的藥師能夠分享臨床藥師臨床實踐的經(jīng)驗，必要時還可獲得及時的專業(yè)協(xié)助。

3.3 信息化藥學(xué)服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)與藥學(xué)專業(yè)發(fā)展

藥師在參與臨床查房、病案討論和藥物咨詢門診等實踐過程中逐漸承擔(dān)起專業(yè)責(zé)任，為患者解決用藥疑惑，但在提供專業(yè)服務(wù)的過程中，隨時存在專業(yè)風(fēng)險。怎樣讓藥師在承擔(dān)專業(yè)責(zé)任的同時又能有效規(guī)避風(fēng)險？需要藥師在不斷的實踐中摸索總結(jié)。而信息化系統(tǒng)建成后，有利于保證藥師向患者傳遞正確的用藥信息，使藥師在不斷實踐中提高自身專業(yè)知識和技能，從而促進醫(yī)院藥學(xué)特別是臨床藥學(xué)專業(yè)的發(fā)展。

[1]Saballs M，Pujol M，Tubau F，et al.Rifampicin/imipenem combination in the treatment of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii infections[J].Journal of Antimicrobial Chemotherapy，2006，58（3）：697.

[2]Giamarellou H，Antoniadou A，Kanellakopoulou K.Acinetobacter baumannii：a universal threat to public health? [J].International Journal of Antimicrobial Agents，2008，32（2）：106.

[3]Vila J，Pachón J.Therapeutic options for Acinetobacter baumannii infections[J].Expert Opinion on Pharmacotherapy，2008，9（4）：587.

[4]楊勇，龍恩武，李剛，等.醫(yī)院藥物咨詢門診的設(shè)立及運行研究[J].中國藥房，2009，20（13）：1 027.

Construction Consideration of Informational Pharmaceutical Care System for Clinical Pharmacists

YANG Yong，CHEN Qiu-hong，TONG Rong-sheng（Sichuan Academy of Medical Science/Dept.of Pharmacy，Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu，610072，China）
YU Zhi-gang（Dept.of Pharmacy，Yaan Municipal People’s Hospital of Sichuan Province，Yaan 625000，China）HUANG Hua-li（Dept.of Pharmacy，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

OBJECTIVE：To construct informational pharmaceutical care system（IPCS）for clinical pharmacists and to improve the level of pharmaceutical care.METHODS：By means of the latest ideas on pharmaceutical care and the support of local area network technology of Hospital Information System，the construction and running of IPCS for clinical pharmacists were illustrated using clinical cases.RESULTS：Based on the establishment of pharmaceutical record database，we could realize the integration of IPCS which included the automatic monitoring of important drugs and bacteria，clinical pharmacist consultation，information collection，information publication，information inquiry，medication counseling，establishment of specialized pharmaceutical staff and online further education，etc.CONCLUSION：The pharmaceutical care based on information platform is a good practice model for clinical pharmacy.It is the only way for clinical pharmacists to carry out further development of pharmaceutical care.

Clinical pharmacist；Pharmaceutical care；Informatization

R95

C

1001-0408（2010）29-2695-03

2009-09-08

2010-01-27）

Δ成都市藥學(xué)會資助項目（200804）

＊主管藥師，碩士。研究方向：心血管和呼吸專業(yè)臨床藥學(xué)。電話：028-87393405。E-mail：yyxpower@126.com

#通訊作者：主任藥師。研究方向：藥事管理、臨床藥學(xué)。電話：028-87393485。E-mail：tongrs@126.com