直腸癌腹腔鏡手術與傳統手術的臨床分析

邱 烽 ，蔡衛華，馬利林

（1.江蘇省南通市第三人民醫院普外科，江蘇南通 226001；2.南通大學附屬醫院胃腸外科，江蘇南通 226001）

近十余年來，腹腔鏡手術發展迅速，直腸癌的微創手術，成為腹腔鏡消化道外科中最成熟的術式之一[1]。本院的腹腔鏡手術起步較晚，但發展迅速，2007年10月～2010年7月本院共進行81例直腸癌根治手術，姑息性手術及開關腹手術不在其中。其中，腹腔鏡直腸癌根治手術43例，常規直腸癌根治手術38例，對比分析兩組患者的手術時間、手術失血量、早期下床活動情況、拆線時間、住院費用、復發轉移率等，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

除去姑息性手術及開關腹手術外，本院近3年進行了81例直腸癌根治術，其中，男性58例，女性23例，年齡最小35歲，最大74歲，病程1周至半年不等，腫瘤大小為0.5～5.0 cm，術前影像學資料未提示有遠處轉移，腫瘤無侵犯鄰近臟器的征象，術前病理均確診，向患方交待兩種手術的特點及相關費用，自由選擇術式，結果要求腹腔鏡手術者43例（腹腔鏡組），傳統開腹手術者38例（傳統組）。術后均正規化療，需放療者予以放療。門診隨訪3～36個月，定期復查包括查體、胸片、腹部彩超、CT、腸鏡、腫瘤標志物等。

1.2 手術方式

兩組患者均采用全麻，由同一組醫師施術，手術遵照直腸全系膜切除術（TME）原則進行。腹腔鏡組患者取頭低足高位，常規四孔或五孔（某些女性患者子宮會影響手術術野的顯露和操作，于恥骨上多作一戳孔），置入操作鉗及超聲刀或結扎速，常規探查腹腔內臟器，明確有無轉移。對于擬行Miles術式的低位直腸癌，用超聲刀或結扎速游離乙狀結腸及降結腸系膜，于腸系膜下動脈根部用Hemolok夾夾閉后切斷，操作鉗提拉腸管；打開盆腔兩側腹膜，清掃周圍淋巴脂肪組織；繼而打開直腸腹膜返折處，沿直腸系膜向下游離，切斷直腸側韌帶，男性到達精囊腺，女性達肛尾韌帶、肛提肌。左下腹造瘺處常規切開，置入直線切割閉合器，在降乙交界處切斷腸管，近端常規造瘺；遠端連同腫瘤、腸管、肛門一并切除；盆底置引流管及雪茄引流各1根，氟尿嘧啶溫無鹽水稀釋液沖洗腹盆腔；關閉切口。對于擬行Dixon術式的直腸癌，保留肛門，距腫瘤遠端2～3 cm處直線切割閉合器切斷直腸，近端連同腫瘤從操作孔拖出后切斷乙狀結腸或遠端降結腸后移除標本，近端置入吻合器的蘑菇頭并固定后回納入腹腔，從肛門置入吻合器圓釘底座完成吻合。傳統手術組按傳統手術方法施術。術中腹盆腔可置入氟尿嘧啶緩釋劑抗腫瘤，同時術中應注意無瘤技術：比如防止穿刺孔漏氣；盡早吸盡腹水；優先處理腸系膜下血管并高位結扎；沿正確平面銳性解剖；非觸碰技術；充分游離直腸末段；保護標本取出口；盆腔沖洗等[2]。

1.3 觀察指標

手術時間、手術失血量、早期下床活動情況、拆線時間、住院費用、復發轉移率。

1.4 統計學分析

所有數據用SPSS 18.0統計軟件處理，進行相關分析。

2 結果

見表1。

表1 兩組直腸癌手術結果比較（±s）

表1 兩組直腸癌手術結果比較（±s）

組別 例數（n）住院費用（元）轉移率（%）腹腔鏡組傳統組P值手術時間（h）43 38 2.0±0.2 1.9±0.3>0.05失血量80±6 125±8<0.05下床活動時間（第n天）1.7±0.3 3.2±0.5<0.05拆線時間（d）8.3±1.3 11.5±1.8<0.05 25 120±312 20 453±269<0.05 4.65 5.26>0.05

所有患者手術均順利完成，腹腔鏡組無一例中轉為開腹手術。兩組患者的手術時間、手術失血量、早期下床活動情況、拆線時間、住院費用、復發轉移率間的差異與否詳見表1。腹腔鏡組的手術時間、手術失血量以及拆線時間均明顯少于傳統組，而且比傳統組更早下床活動，恢復更快；從費用組成上，腹腔鏡組多了腹腔鏡、超聲刀、結扎速的使用費，但術后抗生素、營養支持藥物的費用明顯低于傳統組，且住院時間短，減少了許多間接費用，但總體來說，腹腔鏡組費用仍高于傳統組；傳統組2例術后6個月肝轉移；腹腔鏡組1例術后8個月肝轉移，1例12個月腹腔廣泛轉移。轉移率兩組差異無統計學意義。

3 討論

大量的臨床實驗證實腹腔鏡直腸癌手術在腫瘤根治上可達到與開腹手術相同的療效[3]。腹腔鏡直腸癌手術與傳統手術一樣，都遵循腫瘤根治原則，同時因腹腔鏡在腹腔幾乎無盲區，腹腔鏡有著良好的視野，手術過程均在直視下完成，可更徹底地探查腹盆腔，發現問題可一并解決，而且對于某些男性患者而言，骨盆狹窄，傳統開腹時術野顯示與操作困難，易導致骶前靜脈叢破裂出血，腹腔鏡的視野顯露清晰，手術操作反而比傳統開腹手術更容易，操作時間更短。在腹腔鏡手術開展初期，其腹腔游離時間要稍長于傳統組，5、6例以后腹腔游離時間兩組差異無統計學意義，同時腹腔鏡下腹腔游離的位置更低、更容易，減少了手術的時間，而且筆者認為操作熟練后腹腔鏡組手術時間會短于傳統組。當然腹腔鏡手術亦有它的不足，主要是費用較傳統要多，超聲刀、結扎速等都費用不低，前幾次行腹腔鏡手術時有一次直線切割閉合器切割腸管時方向未垂直加之腸管較粗，最終用了4個切割閉合器才完成腸管的切割，增加了患者的費用。還有幾次因為操作不熟練在顯示屏下花了很長的時間才完成了腸管間的端端吻合。

筆者認為，腹腔鏡直腸癌手術與傳統手術相比具有一定優勢，其微創性、根治性、安全性得到了越來越多的醫師及患者的認可[4]。術者手術操作越來越熟練，手術時間短，患者康復快，住院時間短，腹腔鏡直腸癌手術已是較成熟的技術，有望同腹腔鏡下膽囊切除術一樣，成為此術式的金標準[5-6]。

[1]中國抗癌協會大腸癌專業委員會腹腔鏡外科學組,中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腹腔鏡結腸直腸癌根治手術操作指南(2006版)[J].外科理論與實踐,2006,11(5):462-464.

[2]余江,張策,王亞楠,等.腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術中無瘤技術的探討[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(6):413-416.

[3]鄭民華,蔡景理,陸愛國,等.腹腔鏡手術治療結腸癌安全性的臨床研究[J].外科理論與實踐,2003,8(5):361-364.

[4]田霖,張重陽,肖彬,等.腹腔鏡直腸癌Miles手術與傳統手術的臨床對比研究[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(6):436-438.

[5]Benhidjeb T,Anders S,Schicke B.Laparoscopic resection for rectal cancer:outcomes in 194 patients and review of the literature[J].Surgical endoscopy,2005,19(6):757-766.

[6]莫朝輝.13例腹腔鏡結直腸癌根治術的手術配合及護理[J].中國現代醫生,2010,48(15):53-54.