靜脈麻醉復合硬膜外麻醉對合并高血壓上腹部手術患者血壓控制影響

任永斌

（山西省呂梁市興縣人民醫院麻醉科，山西興縣 033600）

硬膜外麻醉是上腹部手術常用的麻醉方式，硬膜外麻醉能夠阻滯軀體感覺神經，發揮術中的阻滯作用，但對術中牽拉臟器等由內臟大神經及迷走神經傳導的不良刺激物阻滯作用，容易引起患者術中的心血管反應，導致血壓、心率波動，合并高血壓上腹部手術患者多伴有血壓調節功能的異常，心血管反應更為明顯[1]，近年來本院在硬膜外麻醉過程中復合靜脈麻醉減輕合并高血壓上腹部手術患者的心血管反應，取得較好的麻醉效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2010年1月本院接受上腹部手術治療且合并高血壓患者104例，其中，男61例，女43例，年齡22～70 歲，平均（47.0±10.6）歲，其中，胃大部切除 44 例，膽囊切除52例，膽總管切開取石8例，所有患者高血壓均診斷明確，高血壓病史為 2～14年，平均（5.0±4.2）年，患者入選后隨機分為對照組及觀察組每組各52例，兩組患者的性別、年齡、手術種類及高血壓嚴重程度無顯著差異，具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者均采用T8～9為穿刺點，向頭端置管3.5 cm，注入1.33%利多卡因+0.25%丁卡因合劑4 ml，T4～T12為麻醉平面，5 min再次給藥8～10 ml。觀察組手術開始前5 min緩慢靜脈推注咪達唑侖0.06 mg/kg、芬太尼1.00 μg/kg，靜脈麻醉及鎮靜，兩組患者每隔50 min硬膜外導管追加1.33%碳酸利多卡因4 ml。各組患者自麻醉開始后連續監測生命體征，手術均采取開放常規手術操作方式完成，手術均順利，無術中大出血患者。

1.3 分析指標

監測兩組患者麻醉前、硬膜外麻醉后、復合麻醉后、術中牽拉臟器時（術中）及手術后患者完全清醒后心率及血壓變化。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 11.5統計學軟件處理，數據記錄采用均數±標準差，統計學方法采用t檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

麻醉開始前及硬膜外麻醉后，兩組患者血壓、心率無顯著差異，復合麻醉后，觀察組患者血壓及心率低于對照組，術中牽拉臟器時，觀察組血壓及心率高于對照組，手術結束后觀察組患者心率及血壓低于對照組，差異均具有統計學意義（P<0.05），見表 1。

表1 兩組患者不同時間HR及SBP比較（±s）

表1 兩組患者不同時間HR及SBP比較（±s）

與對照組比較，▲P<0.05

組別 例數（n） 麻醉前HR（/min） SBP（mmHg）硬膜外麻醉后HR（/min） SBP（mmHg）復合麻醉后HR（/min） SBP（mmHg）對照組觀察組52 52 104.0±12.6 106.0±14.2 149.0±19.5 145.0±14.0 96.0±6.4 94.0±9.2 133.0±10.7 132.0±8.5術中HR（/min） SBP（mmHg）手術結束后HR（/min） SBP（mmHg）87.0±6.5 72.0±6.1▲132.0±10.8 118.0±9.4▲62.0±5.7 70.0±7.9▲102.0±8.2 112.0±8.6▲96.0±8.4 81.0±10.6▲140.0±14.6 126.0±11.5▲

3 討論

手術過程是生理應激過程及心理應激過程，患者對手術的恐懼感、不良記憶、術中的操作刺激等均能引起患者的應激反應，心血管系統是對外界刺激較為敏感的系統，在應激條件的作用下，容易出現心血管應激反應，血壓、心率等容易出現較大波動，手術中的切割及對臟器的牽拉等能夠引起腎上腺素等內分泌激素釋放[2]，引起患者的血壓及心率上升，循環穩定性下降，合并高血壓的手術患者，血壓的調節機制失衡，在接受不良刺激時，心血管反應通常更為明顯，甚至發生術中嚴重心律失常等嚴重心血管并發癥，因此，在術中對心血管反應的抑制及預防是手術麻醉的重點內容之一，硬膜外麻醉采用椎管內阻滯，對于腹部切口操作等體神經傳導的疼痛刺激具有良好的阻滯作用，同時具有擴張阻滯平面血管的作用，有助于高血壓患者維持循環穩定[3]，在兩組患者觀察中可以發現，患者硬膜外麻醉后血壓及心率均有不同程度的下降，但兩組間無差異，上腹部器官感覺神經一部分經內臟大神經傳導，經迷走神經反射進入心臟，其神經節交換部位在腦干神經核團，常規的硬膜外阻滯難以對該傳導通路發生影響[4]，筆者在術中對觀察組患者給予芬太尼及咪達唑侖靜脈復合麻醉，復合麻醉后，觀察組患者血壓及心率下降得更為明顯，而在術中對臟器牽拉過程中，觀察組患者的心血管反應較小，對照組血壓及心率較觀察組變化更為明顯，咪達唑侖為苯二氮 類藥物，是新型的水溶性制劑，具有鎮靜、順行性遺忘作用強[5]，其中樞鎮靜作用對于內臟大神經傳導的不良刺激具有中樞性抑制作用，減少術中的心血管反應，同時其順行性遺忘作用能夠消除患者對術中刺激的不良記憶，能夠減輕術后患者的心血管系統應激反應，芬太尼為阿片受體激動劑，具有較強的鎮痛作用，能夠抑制兒茶酚胺類物質的釋放[6-7]，抑制術中心血管活性物質引起的不良反應。本研究的結果證實，在合并高血壓的上腹部手術患者，采用靜脈復合硬膜外麻醉的方式能夠有效降低術中的心血管反應，增加麻醉安全。

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