醫學生理學的典型病例教學策略

牛淑冬，趙 堃，王 濱

（齊齊哈爾醫學院，黑龍江齊齊哈爾 161006）

醫學生理學的典型病例教學策略

牛淑冬，趙 堃，王 濱

（齊齊哈爾醫學院，黑龍江齊齊哈爾 161006）

生理學是醫學中的一門非常重要的基礎學科，然而由于多種客觀原因，學生對生理學有畏學心理及生理學成績難以提高的現象較為普遍。本文針對生理學課程的特點，提出醫學生理學典型病例教學策略，并探討了該教學策略的研究、實施方法及其在生理學教學中的重要意義和存在的問題。

醫學；生理學；典型病例；教學

生理學是醫學中的一門非常重要的基礎學科，是多門后續課程，如病理生理學、藥理學、病理學、內科學、外科學、婦產科學、兒科學等的重要基礎。然而由于多種客觀原因，醫學院校普遍存在著生理學成績難以提高、學生認為生理學難學以及難以將生理學知識與后續的臨床課程銜接等問題。將典型病例教學策略應用于生理學教學，可明顯提高學生的學習熱情，不僅可以有效地提高醫學生對生理學知識的理解、運用能力，還可以通過生理學的學習，培養其在以后的臨床及科研工作中正確分析、解決問題的思維方式和良好的素質。

病例教學法源于19世紀70年代美國哈佛大學法學院院長蘭德爾首創的案例教學法（case method），是一種以實踐為中心的教學模式，其特點主要是在教學過程中選擇一個或若干個典型的具體病例，經教師精心設計一系列程序后，引入不同的教學環節，引導學生層層深入地展開討論分析，從中概括出知識要點，從而加強學生對知識要點的理解和把握，并培養其運用所學的知識分析、解決問題的能力[1]。該方法近年來越來越多地被應用于醫學教學，但在生理學教學中的應用尚不成熟。

1 醫學生理學典型病例教學策略的提出

醫學生理學是研究人體及其各組織器官正常功能活動規律的一門學科，它是關于疾病的理論研究、診斷、治療的基礎，反過來，臨床實踐中出現的各種癥狀、實驗室檢查結果、治療原理、治療效果也是對生理學知識的驗證和引申。因此，對生理學的理解和掌握是做好臨床工作的重要基礎，對臨床病例的分析則可有力促進對生理學的學習[2-4]。

同時，對醫學院校教學規律的調查顯示，生理學課程通常在二年級開設，此時學生剛剛結束公共課的學習，對人體、疾病的認識和理解還不完整，因此，在學習生理學時存在著較大的盲目性，具體表現包括：①由于缺乏對某一生理活動與整個機體活動關系的理解，在學習時很難把握重點；②由于缺乏對生理活動在病理因素存在時可能出現的變化規律的認識，難以在學習過程中培養臨床辯證分析的能力；③由于缺乏對所學知識與臨床工作關系的認識，難以對所學知識產生興趣，而是代之以機械地死記硬背式的學習，學過之后容易忘記，在學習后續的臨床課程時難以與生理學知識銜接。

基于以上教學現狀，為了有效提高教學質量，我課題組提出典型病例教學策略，即：根據生理學重點教學內容和知識點，在資深教師的指導下，選擇有代表性的典型病例，經整理、加工建立教學用典型病例庫，在教學過程中，根據教學需要引入不同的教學環節。

2 生理學典型病例教學策略的制訂與應用

在制訂生理學典型病例教學策略的過程中，首先根據多年的教學經驗和對學生的問卷調查，由資深教師組織教研小組確立生理學中擬引入典型病例的知識點和病例選擇標準，之后由專管教師負責篩選病例，并根據教學需要對病例進行必要的加工整理，每個知識點準備若干可供選擇的病例，形成教學用典型病例庫。最后教師在課前準備導入的方法與課堂討論的內容與重點。

在制訂生理學典型病例教學策略的過程中，首先根據多年的教學經驗和對學生的問卷調查，由資深教師組織教研小組確立生理學中擬引入典型病例的知識點和病例選擇標準，之后由專管教師負責篩選病例，并根據教學需要對病例進行必要的加工整理，每個知識點準備若干可供選擇的病例，形成教學用典型病例庫。最后教師在課前準備導入的方法與課堂討論的內容與重點。生理學典型病例教學策略研究路線見圖1。

圖1 生理學典型病例教學策略研究路線

生理學典型病例教學策略如下：

2.1 授課前懸疑病例導入法

授課前根據授課內容針對性地提出病例，引導學生帶著懸念和疑問進入授課內容，激發學生對授課內容的興趣，提高學生主動聽課和思考的積極性。

例如在講授第十一章第六節腎上腺內分泌時，可針對本次課教學重點糖皮質激素（glucocorticoids，GC），在課前簡要介紹庫欣綜合征（Cushing's syndrome，即皮質醇增多癥）和阿狄森病（Addison's disease，即慢性原發性腎上腺皮質功能減退癥）的臨床表現，并根據GC的作用提出如下問題：

2.1.1 針對GC對物質代謝的調節作用提出問題 為什么腎上腺皮質功能亢進時出現向心性肥胖、骨質疏松、多血質外貌、血糖升高，而腎上腺皮質功能減退時，出現不耐饑餓和空腹低血糖？

2.1.2 針對GC對水鹽代謝的調節作用提出問題 為什么腎上腺皮質功能亢進時出現血Na+升高，血K+降低，而腎上腺皮質功能減退時出現尿鈉增多、血Na+減少、水中毒、血K+升高？

2.1.3 針對GC對血液系統的調節作用提出問題 為什么腎上腺皮質功能亢進時紅細胞、血紅蛋白、血小板及中性粒細胞均增多，而淋巴細胞、嗜酸粒細胞減少？為什么GC可用于治療多種血液系統疾病？

2.1.4 針對GC的應激作用提出問題 為什么實驗中切除小鼠腎上腺皮質后，小鼠受到寒冷、感染等傷害性刺激會很快死亡？

“學起于思，思起于疑”。以上問題將抽象的GC的生理作用落實到實實在在的臨床現象，學生很快消除了對教學內容的畏難情緒，并產生濃厚的學習興趣，課堂氣氛活躍。由于學習的主觀能動性被調動起來，學生注意力集中，在分析解答上述問題的過程中很快抓住教學重點，并對GC的廣泛、重要的生理作用形成深刻的理解和記憶。

缺乏實踐環節，使具有較強應用性的課程資源昆蟲學課程變成純理論教學，學生的學習興趣不高，教學效果較差，難以滿足創新能力培養的要求。在“卓越農林人才教育培養計劃”的指導下，打破原有的課程教學格局，開展適應創新型人才培養模式的資源昆蟲學教學研究已成為迫在眉睫的任務。

2.2 授課中病例舉例法

在講授生理學基礎理論過程中，引入相關病例，利用課堂所學知識探討疾病發生、發展規律與治療方法，促進學生對相關知識點的理解、記憶及運用能力。

如在講授第十一章內分泌的第三節甲狀腺內分泌時，可在授課甲狀腺激素（thyroid hormones，TH）的作用過程中提出如下問題：

2.2.1 在講授了TH的合成與代謝后，針對甲狀腺過氧化物酶（TPO）的作用提問 為什么可用硫脲類藥物治療甲亢？

2.2.2 在講授了TH促進生長作用后，針對其促進生長作用的特點提問 為什么幼年時期缺乏生長素（growth hormone，GH）導致侏儒癥，而缺乏TH導致呆小癥？

2.2.3 在講授了TH調節新陳代謝的作用后提問 為什么甲亢患者會出現怕熱喜涼及食量大卻反而消瘦的癥狀？

以上問題可啟發學生對相關重點內容進行深入徹底的思考，從而增強了學生對知識點的理解、記憶及基礎理論聯系醫療實踐的能力。

理論內容教授結束后，根據課堂重點，選取1～2個病例，列舉其臨床癥狀和實驗室檢查結果，要求學生根據課堂所學知識解釋臨床現象發生的機制，并提出治療原則，從而加深學生對所學知識的理解和記憶。

如在講授第十一章第五節胰島內分泌時，在講授結束后針對重點內容胰島素（insulin）的作用提問：為什么糖尿病患者可出現“三多一少（多食、多尿、多飲、體重減輕）”的臨床表現？對該問題的解答需要全面掌握胰島素對三大營養物質代謝的調節作用，因此，在討論過程中行之有效地促進了學生對本次課的消化、理解、記憶，并拓展了學生的視野。

2.4 課下小組病例討論法

有時由于學時限制，課堂上沒有充足的時間對導入病例進行討論，此時可在授課結束后，將課前選好的病例和要討論的問題留給學生作為課后作業，引導學生用本節課所學到的知識、查閱參考書或通過相互討論準備答案，教師在下次課前，或在課外興趣小組組織學生進行討論解答。

如在第八章第五節尿生成的調節講授結束時，可根據重點內容抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）的作用，聯系上一節的內容“尿液濃縮和稀釋”提出思考題：為什么ADH分泌障礙可出現尿崩癥？在對該問題的討論過程中，學生不僅可加強對ADH作用的理解，并可將其與尿液濃縮稀釋的機制聯系起來，起到將尿生成及其調節的多個機制融會貫通的作用。

3 應用生理學典型病例策略的優勢與問題

應用典型病例策略后，我院對生理學有畏學情緒的學生數量明顯減少，生理學成績顯著提高，更主要的是學生對生理學產生了濃厚的興趣，對人體的整體觀形成了初步認識，同時激發了學生對于相關臨床課程的求知欲。

3.1 生理學典型病例教學策略的優勢

概括生理學典型病例策略的優勢主要有以下幾個方面：①將抽象的生理學理論與具體病例相結合，顯著提高學生的學習興趣，使學習過程由被動、茫然變為主動和有的放矢，有效促進學生對所學知識的理解和消化；②有效提高與后續課程銜接的效果，為后續課程打下良好基礎；③通過對典型病例機制及癥狀的剖析，促進學生對生理學的理解、運用能力，培養其正確分析問題、解決問題的能力，為形成良好的醫學思維方式以及臨床、科研工作素質建立扎實的基礎；④可促進教師理論聯系實際的能力，拓寬教師的知識面，提高教師的教學水平。

3.2 生理學典型病例策略的問題與思考

由于多年來形成的教學習慣，我國的生理學教學與病例教學法尚有一些不相適應的方面，具體表現在：①在教學理念的層次上對病例教學的認識不夠，因此在國內的生理學教學中病例教學法應用尚不廣泛；②生理學學時數較少，對應用病例法教學的空間有一定的限制，如在西方國家，生理學的教學一般在一個學年內完成，理論課共計約200個學時，而國內生理學全部在一個學期內完成，一般理論課只有72個學時左右，這就使課堂上導入病例的時間非常有限，因此與國外相比，病例教學的比例仍然偏少；③在缺少系統的組織和規范的情況下，應用病例教學的過程中將不可避免地出現病例選擇過于隨意及導入的方法不盡合理的現象，因此，組織資深教師進行病例篩選、建立規范的病例庫以及制訂合理的病例導入策略是將典型病例法應用于教學的重要基礎。

大學教育的特殊性就在于大學教育不僅在一般意義上重視學科知識的傳播，還重現對某些問題的探究過程，培養學習者發現、創造新知識的能力[5]。典型病例教學法使學習者對知識的掌握不僅僅停留在記住一些概念、原理及應付課本上的典型習題等水平上，而是幫助學習者切入某個知識主題，根據已經具備的知識結構，對有關現象作出自己的解釋、判斷，作出合理的推論，形成自己的見解，從而對知識形成深刻的、真正的理解，并在此過程中培養學生依據自身的知識體系來學習探索新知識的能力。病例教學法是國際醫學界倡導的一種教學方法[3]，醫學生理學的典型病例教學策略的研究和應用將對于提高生理學教學質量，提高醫學生的素質和能力具有重要意義。

[1]王光弟,馬驥超,夏吉勇,等.典型病例教學法在臨床神經外科教學中的應用[J].臨床和實驗醫學雜志,2004,3(1):35-36.

[2]Toy EC.Case files:physiology[M].Beijing:People's Medical Publishing House,2007:3.

[3]Cliff WH,Nesbitt CL.The directed case method:teaching concept and process in a content-rich course[J].J Coll Sci Teach,2000,30:64-66.

[4]彭華,陳建軍.以循證醫學為切入點，提高生理學教學質量[J].中國現代醫生,2009,47(4):131-132.

[5]譚鏡星,陳夢遷.學科群與大學教育知識自我組織[J].高等教育研究,2009,30(6):74-79.

G424.21

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1673-7210（2010）05（a）-147-03

2010-01-27）

黑龍江省高等教育學會高等教育科學研究“十一五”規劃課題（115C-829）：生理學典型病例教學策略研究及生理學教學用典型病例庫的建立；主持人：牛淑冬。黑龍江省高等學校教學改革工程項目：構建生理學與臨床醫學鏈接的教學模式；主持人：王濱。

牛淑冬（1970-），醫學博士，副教授，齊齊哈爾醫學院生理教研室副主任。