9601方對慢性酒精性缺血性腦梗死腦血流動力學的調節作用*

張綦慧 張允嶺 陳志剛 郭蓉娟 白 文北京中醫藥大學東方醫院神經內科(北京 100078)

長期大量飲酒可引起酒精依賴和慢性酒精中毒。酒精可使紅細胞聚集性顯著增強,導致微循環通路阻力普遍增加;在酒精排出體外后的短時間內,血小板聚集性增強,功能極度活躍,血栓素 B2(TXB2)增加,激發血管痙攣;血液酒精含量增加,直接迅速增加紅細胞壓積,減低紅細胞柔韌性,降低腦血流,促進腦梗死的發生[1]。另外,飲酒可引起收縮壓和舒張壓明顯升高,其原因可能與飲酒后血漿皮質醇、腎素、加壓素等水平升高,腎上腺素能神經活動增強有關。因此酗酒與缺血性腦梗死有明確的關系。

臨床資料 采用平行對照、隨機研究,選用 2007年 10月～2008年 12月東方醫院及人民醫院門診、住院病人,隨機將病人分為兩組,其中治療組 30例,對照組 30例。兩組性別、年齡無顯著性差異。所有患者均符合 1995年全國第四次腦血管病學術會議提出的腦梗塞診斷標準,神經功能缺損評分≥8分,神經功能缺損評分標準根據 1995年全國第四次腦血管病學術會議通過的腦梗死患者臨床神經功能缺損評分標準;酒精依賴篩查量表(M AST)≥5分(1975年密執安酒精中毒篩查測驗量表);酒精依賴診斷量表(SCID-AD)可以明確診斷為酒精依賴(1986年酒精依賴問卷);符合中醫中風病中經絡診斷標準(標準參照國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組起草制訂的《中風病診斷療效評定標準》)。

治療方法 治療組應用湯藥 9601方(由“九五”攻關課題組提供,主要成份由天麻、梔子、膽南星、黃連、水蛭等組成 ),每日 1次,14d為 1個療程。在治療過程中同時控制血壓、維持水電解質平衡、預防和處理并發癥。對照組:采用慢性缺血性腦梗死內科治療常規治療。

觀察 ①用藥前及用藥后第 14d、30d分別以腦梗死患者臨床神經功能缺損評分標準、簡易智力狀態檢查(MMSE)進行評分。②采用德國生產的 EME4040型 TCD檢測儀,標準的血管超聲檢測方法,用 2 MHz探頭經顳窗探測雙側大腦中動脈(MCA),以平均血流速度(Vm)及脈動指數(PI)作為觀察指標。應用 TCD對所有入組病人用藥前及用藥后第 14d進行檢測,記錄雙側大腦中動脈 (MCA)的 PI值及 Vm。

療效標準 神經功能缺損評分:分數降低 90%以上為基本痊愈,降低 46～89%為顯著進步,降低 18～45%為進步,降低 18%以下或增加不足 18%為無變化,缺損分數增加 18%以上為惡化。

治療結果 治療前、治療后 14d及 30d分別進行臨床神經功能缺損評分,計算總有效率 兩組治療前臨床神經功能缺損評分 P值＞0.05,無顯著性差異。兩組治療 14d及 30d后與治療前比較 P值均 ＜0.05,均有顯著性差異。治療組和對照組治療后 14d及 30d,P值均＞0.05,無顯著性差異。但是治療組治療后 14d及 30d的總有效率均明顯超過對照組,對總有效率進行卡方檢驗,P值均 ＜0.01,有顯著性差異。 表 1、2。

表1 兩組治療前及治療后 14d神經功能缺損評分及療效比較

表2 兩組治療前及治療后 30d神經功能缺損評分及療效比較

治療前、治療后 14d及 30d簡易智力狀態檢查(MMSE) 治療組治療后 14dMMSE與治療前相比,P＜0.01,有顯著性差異,治療后 30d MMSE與治療前相比,P＜0.01,有顯著性差異。而治療組和對照組MM SE相比,P＞ 0.05,無顯著性差異。表 3

治療前、治療后 14dTCD 治療組雙側 VM及 PI值治療前和治療后 14d,P均 ＜0.01,有顯著性差異表4,而治療組和對照組雙側 VM及 PI值,P均＞0.05,無顯著性差異表 5。

表3 兩組治療前及治療后 14d、30d MMSE

表4 治療組治療前后雙側 MCA Vm及 PI值的比較

表5 MCA左側 Vm及 PI值的比較

討 論酒精是一種中樞神經系統抑制劑及成癮藥。酒精對中樞神經系統的作用主要是導致大腦皮層、邊緣系統、小腦和網狀結構功能障礙,導致神經功能適應性退行性改變,從而表現為對酒精的依賴和耐受,記憶力減退、認知功能障礙等[2]。慢性酒精中毒對神經系統損害的可能機理如下:①長期飲酒引起營養代謝障礙:②酒精及其代謝產物對神經系統的直接影響。③慢性酒精中毒可致內分泌功能失調及代謝紊亂,尤其脂肪代謝紊亂,使血脂升高,促進動脈粥樣硬化的形成。④酒后機體處于一種應激而刺激垂體分泌ACTH,使血中皮質醇,腎素醛固酮及加壓素水平升高,腎上腺素能使神經活動加強,血管收縮,血壓升高,而高血壓是腦血管病的危險因素之一[3]。

中醫學認為中老年人的慢性酒精性缺血性腦梗死,基本病機是在腎精虧虛基礎上,過食酒酪,濕熱內蘊,上擾清竅,壅阻絡道,痰瘀互結,往往又可與他邪相兼、相搏,蘊化日久,郁蒸腐化,化熱化火化風化毒,邪毒留滯,損傷腦絡,敗壞腦髓,日久臟腑功能失調,痰瘀內生,風火痰瘀夾雜,上擾清竅,蘊化日久,化為濁毒,傷絡敗髓,神機受損,從而發為中風。可見“毒損腦絡”既是缺血損害發病的重要因素,又是推動病情加重的主要原因,因此治療必當益腎解毒通絡。

具有解毒通絡、宣腦開竅功用的 9601方是由王永炎院士經過長期的臨床實踐總結的方劑,9601方由天麻、梔子、膽南星、黃連、水蛭等組成。方中梔子、膽南星、黃連清熱解毒,化痰祛濕;現代藥理研究表明,黃連可以抗氧化,具有抗炎、抗血栓形成的作用,并降低血清膽固醇含量,減少腦缺血后腦含水量及過氧化脂質的含量;膽南星清熱化痰熄風,梔子苦寒清熱與其他清熱解毒藥配伍具有減輕腦缺血后腦損害的功效。天麻熄風通絡,現代藥理研究證明天麻具有擴張血管平滑肌,減輕血管外周阻力,改善腦缺血后的腦損害的功效;水蛭主破血化瘀,現代藥理研究表明水蛭具有多種生物活性物質,主要成分水蛭素,具有抗血小板凝聚,促進凝血酶與血小板解離,纖維蛋白原、甘油三酯和β脂蛋白含量的作用,能減輕腦水腫周圍的炎癥反應,降低顱內壓,對半暗區細胞的恢復起一定的作用;五味藥物相互配合共同起到清熱解毒、熄風化痰、活血通絡的功效。“九五”期間,本課題組曾用與 9601方組成相同的藥物治療中風病,經多中心、大樣本、前瞻性臨床試驗證實對中風病有肯定的療效,形態學研究證明本方藥具有抗缺血損害,保護神經細胞的作用,并從神經肽、單胺類神經遞質、興奮性氨基酸(EAA)、一氧化氮(NO)、脂質過氧化物(LPO)等多環節探討及證實本方藥的神經保護作用。

本研究表明 9601方治療慢性酒精性缺血性腦梗死患者,在 TCD和各項量表的觀察中,均有較好的療效,證明解毒通絡法中藥對慢性酒精性缺血性腦梗死具有一定的神經保護作用。但在對治療組和對照組治療慢性酒精性缺血性腦梗死患者的觀察中,僅在臨床神經功能缺損評分的觀察中,治療組和對照組治療后14d及 30d,P值均＞0.05,無顯著性差異。但是治療組治療后 14d及 30d的總有效率均明顯超過對照組,對總有效率進行卡方檢驗,P值均 ＜0.01,有顯著性差異。在其余量表及 TCD檢查中各項指標的對比,均未見明顯差異,這可能與給藥時間短有關。

[1]劉柏榮.酒精中毒性神經病變 [J].實用內科雜志,1991,16(1):318-320.

[2]劉應萬,劉躍譯.生活習慣的改變:吸煙、飲酒、飲食和運動[J].國外醫學腦血管疾病分冊,1995,3(3):l18-121.

[3]王勝杰.張陸云.梁玉榮.酒后梗死 10例 [J].濱州醫學院學報,1988,21(5):543.