骨科手術中神經阻滯麻醉的鎮靜與遺忘

王桂杰 盧正斌 樸香蘭

我科2009年開展骨科手術中神經阻滯麻醉的鎮靜與遺忘共120例。在四肢骨科手術中神經阻滯麻醉和椎管內麻醉因操作簡便，對機體生理機能干擾小而普遍應用。但因患者清醒，麻醉前的緊張、恐懼和手術中知曉，均可引起一系列的病理生理變化，所以消除患者對手術的不良記憶尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在椎管內麻醉或神經阻滯麻醉下進行四肢手術的患者120例，年齡在15～60歲，體重40～80 kg。術前無心肝腎功能不良，無精神異常，無記憶、智力、聽力和視力障礙。

1.2 麻醉方法 患者入室后隨機分為兩組:咪唑安定組(A組)，對照組為不給任何鎮靜藥組(B組)。A組，麻醉前靜脈注射咪唑安定0.04 mg/kg;3 min后進行麻醉操作。麻醉成功后測試麻醉平面及麻醉效果完善。A組靜脈持續泵入咪唑安定0.05 mg/(kg·h)，維持術中鎮靜，所有手術患者手術過程均經面罩吸氧。

術中鎮靜程度以OAA/S評分判斷［1］見表1。術后24h調查遺忘情況:(1)麻醉操作過程;(2)器械操作聲及醫務人員對話;(3)肢體牽引。按上述遺忘程度分為:自行正確回憶為不產生遺忘;經提示部分回憶為不全遺忘;經提示也不能回憶為完全遺忘。

1.3 監測 術中連續監測并記錄心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均血壓(MBP)和SpO2，直至清醒。術中鎮靜程度每15 min觀察一次，對于A組中，沒有困倦且反應敏捷者，加快咪唑安定輸入速度為0.08 mg/(kg·h)，對問題沒有反應且入睡后喚醒困難者，則暫停靜脈注射或減慢咪唑安定的靜脈注射速度，確保鎮靜評分達到3～4分。術畢以患者能夠談話自如為完全清醒指征。術中24 h隨訪患者，評價術中遺忘程度。

2 結果

兩組患者年齡、體重、局麻藥用量均無統計學差異。

表1 OAA/S鎮靜評分標準(分)

A組患者均無恐懼感，術中、術后無惡心嘔吐、呼吸不暢等并發癥。MBP、SBP、DBP、HR和SpO2均在正常范圍之內，但A組MBP、HR較麻醉前均有下降;B組HBP、HR呈上升趨勢，有統計學意義(P＜0.05)。

術后24 h隨訪患者對麻醉和手術的記憶情況。A組中有3例患者經提示可部分回憶麻醉體位、手術片段，22例患者經反復提示也不能對麻醉和手術產生回憶，無1例患者能自行正確回憶，完全遺忘率為0;B組全部病例在術畢及術后24 h對麻醉操作過程、醫務人員對話、器械操作過程、醫務人員對話、器械操作聲及肢體牽引可清楚回憶，其中有1例因對醫護人員對話產生錯誤理解，引起了醫療糾紛。

3 討論

在局部麻醉、椎管內麻醉中應用咪唑安定鎮靜對患者的心理健康和生理健康有良好的保護作用，使手術過程更舒適，從而大大提高了醫療質量。手術前患者常由恐懼和焦慮造成交感神經興奮和血液鐘兒茶酚胺分泌增加，致使心率增快、血壓升高、血糖上升、痛閾降低。術中知曉更加重了患者的心理負擔和手術恐懼。所以兩組患者在MBP和HR的比較上，有統計學差異。過去常用的鎮靜藥物雖然多，但手術鐘鎮靜深度不易掌握，患者術后嗜睡，不能消除患者對麻醉和手術的不良記憶。而微量持續應用咪唑安定的方法，避免了間斷給藥時血藥濃度的波動［2］，大大克服了過去用藥和方法上的缺點，成為現代麻醉技術的重要特征之一。

咪唑安定起效迅速、平穩，半衰期短(1.5～2.5 h)，消除半衰期為安定的1/10，而且具有明顯的鎮靜和順應性遺忘作用［3］，是消除患者術中記憶，解決患者心理應激，使之平穩的渡過圍術期的理想藥物。咪唑安定與其他靜脈麻醉藥和鎮靜藥物相比，對血液動力學的影響輕微，雖然對呼吸有一定的抑制，但在鎮靜劑量下，對動脈SpO2的影響不大［3］，可以普遍推廣使用。

［1］聶煌，吳群林，楊超，等.咪唑安定靶控輸注時鎮靜深度的預測.臨床麻醉學雜志，2002，18:590.

［2］王若松.靶控輸注的理論和實踐.臨床麻醉學雜志，1999，15:336.

［3］趙銀荃，薛榮亮，馬宏鐘，等.鎮靜劑量下咪唑安定和地西泮對硬膜外麻醉手術患者血糖和皮質醇的對比觀察.臨床麻醉學雜志，2002，18:379.