糖尿病合并膿毒癥應用連續血液濾過療效分析

黃新鋒 譚婉文 譚美儀 辛儉

糖尿病患者機體防御能力差，合并膿毒癥后果十分嚴重，治療不當將出現嚴重并發癥。現將我院2006～2009年26例患者治療情況回顧如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例患者，男16例，女10例;年齡57～78歲;感染原因有皮膚軟組織感染、壞死性筋膜炎、燒(燙)傷合并感染等;26例入院后即符合膿毒癥的診斷標準［1］。隨機分成兩組:CVVH組(14例)和對照組(12例)，入院時情況見表1。

表1 患者基本情況(例，%)

1.2 外科常規綜合治療 兩組均采用常規治療，包括:①清創、引流;②糾正休克;③防治高鉀血癥，糾正代謝性酸中毒;④保護腎功能，應用利尿劑，有透析指征者行血液透析;⑤控制感染等。

1.3 CVVH方法 CVVH組患者在接受上述治療(除血透外)的同時，入院后經補充血容量即加用CVVH治療。進行中心靜脈置入雙腔管建立血管通路，使用Baxter BM25連續性靜-靜脈血液凈化系統，置換液配方參照南京軍區總醫院配方，置換液總量48～60 L/次，置換液流量2000～3000 ml/h，均以前稀釋方式輸入，持續12～24 h，血流量120～200 ml/min，根據每例患者的具體病情調整超濾量。每例患者治療2～4次，待病情穩定改用常規血透，治療前及治療3 d、7 d后分別取血標本。

1.4 觀察指標 記錄每次治療前后的超濾量和每日出入量，定期檢測患者尿量、WBC、Scr、BUN、K+、TNF、IL-1、LPS 濃度。

2 結果

CVVH對糖尿病合并膿毒癥的治療作用:隨著治療時間的延長，兩組患者血白細胞、鉀離子、Scr、BUN、TNF-α、IL-l濃度均有降低，但CVVH組降低更快、更明顯(P＜0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者治療后比較±s)

表2 兩組患者治療后比較±s)

注:CVVH治療3 d與治療前比較:P＜0.05;CVVH治療7 d后與治療前比較:P＜0.05;CVVH組與對照組對應時間點比較:P＜0.05

組別 時間 尿量(ml/24h)血白細胞(109/L)血肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)血鉀(mmol/L)TNF-α(ng/L)IL-1(ng/L)LPS(EU/L)CVVH組 治療前 523±56 17.6±0.7 356±26 22.2±1.7 5.7±0.4 1301±451 67.6±6.2 1.48±0.54 3 d后 1043±89 11.5±0.3 188±13 12.5±1.5 4.2±0.4 927±146 32.4±9.5 0.97±0.39 7 d后 1241±65 10.3±0.3 134±17 10.1±1.3 4.0±0.3 831±46 22.4±8.5 0.86±0.28對照組 治療前 590±55 17.3±0.2 324±25 21.4±1.6 5.8±0.3 1415±523 65.9±7.5 1.37±0.68 3 d后 800±56 16.7±0.4 288±21 18.9±1.7 5.1±0.2 1221±134 49.5±8.7 1.29±0.43 7 d后 1189±61 12.8±0.5 156±23 11.9±1.5 4.2±0.2 1021±115 35.9±9.5 1.17±0.39

3 討論

糖尿病患者防御機能顯著下降，容易并發感染，且感染難于控制，能在短期內發展成膿毒癥，導致膿毒性休克、急性腎功能衰竭(ARF)、MODS等致死性并發癥［2］。膿毒癥發生原因認為是一系列炎性介質導致全身炎癥反應失控的臨床表現，而內毒素是膿毒癥機體炎癥反應的主要因素。內毒素除本身的毒性外，可以刺激多種細胞、補體產生炎癥介質，包括小分子蛋白質 (如LPS、TNF、IL-1)和氧自由基、一氧化氮等，這些炎性介質又可以相互介導，擴大炎癥反應，甚至失去控制，最終導致全身性炎癥反應［3］。因此炎癥介質反應放大和自身正反饋反應，是膿毒癥發生、發展的主要機制之一。膿毒癥的治療，除早期液體復蘇、清除壞死組織和抗生素治療等措施外，有效地控制或減輕病原菌及其產物介導的炎性介質產生及釋放，對緩解膿毒癥的危害起積極作用。CVVH能在短時間內有效清除炎性介質，迅速改善生命體征，減少并發癥，降低病死率。CVVH對于血流動力學影響較小，容易控制液體平衡，適合重癥患者［4］。CVVH組相關炎性介質顯著降低，提高救治成功率，明顯縮短病程。糖尿病晚期多合并糖尿病腎病，合并膿毒癥時進行CVVH治療需盡早進行，減少膿毒癥對腎功能的損害。CVVH組炎癥介質的消減在治療后期與對照組差別縮小，可見無須持續進行CVVH治療，在生命征平穩可轉為血液透析。

［1］Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Resusc，2008，36:296-327.

［2］孫磊，陳麗.糖尿病并發感染的機制.山東醫藥，2004，44(13):57.

［3］趙華，徐文達.連續性血液凈化技術在治療危重病中的體會.中國危重病急救醫學，2004，16(11):698.

［4］孫海寧.血液凈化技術與膿毒癥治療.黑龍江醫學，2009，33(1):38-40.