托烷司瓊復合地塞米松預防腹腔鏡膽囊切除術后惡心嘔吐的療效觀察

金英杰

惡心嘔吐是手術后最為常見的麻醉并發癥之一，是由多種因素刺激外周反射，導致嘔吐中樞的一種不良反應。不僅給患者增添痛苦，而且可影響患者的術后恢復和對手術麻醉的滿意度，以及影響整個社會醫療費用的分配［1］。本研究旨在探討小劑量托烷司瓊復合地塞米松在預防腹腔鏡膽囊切除術后惡心嘔吐的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAI-II級，體重45～80 kg，腹腔鏡膽囊切除患者80例。男35例，女45例。排除標準:急診手術，飽胃患者，合并消化道疾病，糖尿病及皮質類固醇禁忌證患者。隨機分為四組:托烷司瓊組(I組)、小劑量托烷司瓊復合地塞米松組(II組)、小劑量托烷司瓊組(III組)、對照組(IV組)，每組20例。

1.2 研究方法 患者術前常規禁飲禁食，術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥1 mg。入室后開放靜脈通路，麻醉誘導前I組靜脈緩推托烷司瓊(0.1 mg/kg)，II組靜脈緩推托烷司瓊(0.05 mg/kg)及地塞米松(10 mg)，III組靜脈緩推托烷司瓊(0.05 mg/kg)，IV組緩推平衡液(5 ml)。采用丙泊酚1.5～2 mg/kg，芬太尼 4 ug/kg，維庫溴銨 0.1 mg/kg，靜脈快速誘導氣管插管，麻醉維持以間斷追加芬太尼、維庫溴銨，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，微量泵持續輸注及復合吸入異氟醚。設置潮氣量8～10 ml/kg，氧流量1.5 L/min，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1:∶2。氣腹后根據呼末調整呼吸頻率、潮氣量、1 min通氣量。維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mm Hg。

1.3 觀察指標 術后6 h、24 h隨訪記錄惡心嘔吐(PONV)發生情況，嚴重程度及并發癥。按照WHO標準評定PONV。I級:無惡心嘔吐;II級:輕微惡心，腹部不適但無嘔吐;III級:惡心嘔吐明顯但無胃內容物嘔出，IV級:重度嘔吐有胃內容物嘔出。

1.5 結果 四組患者的年齡、體質量、麻醉時間、手術時間、氣腹時間及術中芬太尼的用量，平均動脈壓(MAP)、心率(HR)進行比較，各組間差異無統計學意義。見表1。

表1 患者一般情況、圍術期情況及用藥情況±s)(n=20)

表1 患者一般情況、圍術期情況及用藥情況±s)(n=20)

注:Ⅰ組為托烷司瓊組、Ⅱ組為小劑量托烷司瓊復合地塞米松組、Ⅲ組為小劑量托烷司瓊組、Ⅳ組為對照組

組別 年齡(歲) 體重(kg) 麻醉時間(min) 手術時間(min) 氣腹時間(min)術中芬太尼用量(mg)MAP(mm Hg)HR(次/min)Ⅰ組 42.3±2.1 57.8±1.6 115.8±8.0 110.5±5.6 90.5±2.5 0.40±0.03 88.1±2.6 76.1±7.2Ⅱ組 44.2±2.0 55.9±2.0 110±6.0 100.4±7.1 83.6±3.2 0.41±0.02 90.2±2.0 79.6±6.4Ⅲ組 41.8±2.3 59.1±1.2 113±6.2 98.5±8.0 79.5±3.5 0.45±0.02 91.1±2.1 79.3±6.9Ⅳ組 43.5±2.6 56.8±2.1 109±7.3 99.6±7.5 80.3±2.50.50±0.01 89.5±2.3 78.2±7.0

實驗結果顯示，與對照組(IV)比較，術后6 h和24 h，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組PONV嘔吐程度均得到明顯改善，而嘔吐發生率明顯或顯著性降低(P＜0.05或P＜0.01);與Ⅲ組比較，Ⅰ、Ⅱ組惡心嘔吐程度得到進一步改善，其嘔吐發生率明顯降低(P＜0.05)，其中Ⅱ組惡心嘔吐程度及發生率均低于Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ，Ⅰ組有一例出現頭痛，腹部不適，高于Ⅱ、Ⅲ組。實驗結果見表2。

表2 術后6 h、24 h中各組PONV發生例數、程度及發生率比較(n=20)

2 討論

腹腔鏡膽囊切除術后患者惡心嘔吐是非常普遍的并發癥之一［2］。PONV多發生于術后24 h內，其發生率在53%～72%［3］，多數患者認為PONV比術后疼痛更難以忍受，不但增加患者痛苦，而且會導致脫水、堿中毒、電解質紊亂和吸入性肺炎而危及生命。近年來研究發現PONV是由許多因素引起，機體在術中釋放了與惡心嘔吐有關的一些神經遞質，如乙酰膽堿、組胺、多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和5-羥色胺(5-HT)等。其中以5-HT最為顯著。所以術中預防性應用止吐藥，可以阻止5-羥色胺與5-羥色胺3(5-HT3)受體結合達到止吐的目的。對臨床而言，有依據的治療原則非常重要，既要保證高質量的療效，又要使醫療成本降下來，以提高效價比［4］。

托烷司瓊為5-HT3受體拮抗劑，能夠拮抗外周和中樞5-HT3受體，從而阻斷由5-HT3受體引起的迷走神經興奮所致的嘔吐反射，抑制迷走神經興奮所引起的第四腦室(CTZ)5-HT的釋放，減少延髓嘔吐中樞的刺激［5］，是一種不良反應少、安全性高的強效止吐藥。

地塞米松是皮質類固醇激素，止吐作用可能是通過抑制中樞或周圍5-HT的產生和釋放，降低血液中5-HT作用于大腦催吐感受區的濃度，從而抑制惡心嘔吐。也可能通過抗炎作用，保持正常的胃腸動力而止吐。另外腹腔鏡手術中氣腹和體位改變，膈肌上移，氣管隆突移位，氣管導管對黏膜產生刺激。地塞米松能降低氣道高反應性，減輕黏膜水腫［6］。尤其是對慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等氣道高反應性患者非常有利，并且術后咽部不適者較少。

托烷司瓊0.05 mg/kg復合地塞米松及托烷司瓊0.1 mg/kg均可有效減少腹腔鏡膽囊切除術后PONV的發生率，但托烷司瓊是一種比較昂貴的止吐藥，因此聯合使用小劑量托烷司瓊與地塞米松不僅可以獲得同等的預防腹腔鏡膽囊切除術后PONV的效果，而且大大減少了藥品的花費。

［1］Eberhart LH，Morin AM，Guber D，et al.Applicability of risk scores for postoperative nausea and vomiting in adults to paediatric patients.Br J Anaesth，2004，93(3):386.

［2］趙曉琴，葉鐵虎，羅愛倫，等.腹腔鏡膽囊切除手術的患者惡心嘔吐的預防.中華麻醉學雜志，1997，17:46-47.

［3］Koivuranta MK，Laara E，Ryhanen PT.Antiemetic efficacy of prophylactic ondansetron in laparoscopic cholecystectomy.A randomized，double-lind，placebo-controlled trial.Anaesthesia，1996，51:52-55.

［4］Flake ZA，scalley RD，Bailey AG，et al.Practical selection of antiemetics.Am Fam Physician，2004，69(5):1169.

［5］Lin DM，Furst SR，Rodarte A.Adouble-blinded comparison of metodo-pramide and droperidol for emesis following strabismus surgery.Anesthesiology，1992，76:357-361.

［6］王祥和，豐浩榮.不同氣腹壓力對腹腔鏡手術患者氣管隆凸位置的影響.中華麻醉學雜志，2005，25:68-69.