LASIK術后早期黃斑區視網膜厚度變化的臨床研究

楊 杰，陸鳴岡，邵 倩

（江蘇省鎮江市第四人民醫院眼科，江蘇鎮江 212000）

準分子激光原位角膜磨鑲術（excimer laser in situ keratomileusis，LASIK）是目前廣泛開展的一種安全、有效的近視矯正手術，但術中短暫性的高眼壓等手術因素可能對視網膜造成一定危害，成為近年關注的焦點。本研究通過OCT對30例（60眼）近視患者LASIK術后黃斑區視網膜的觀察，旨在探討LASIK手術對近視患者黃斑區視網膜的早期影響及其范圍和程度。

1 對象與方法

1.1 對象

隨機抽取2010年7月1～31日在我院就診并行LASIK手術的近視患者30例（60眼），其中，男18例（36眼），女12例（24 眼）；年齡 18～37 歲，平均（22.13±5.22）歲；術前矯正視力1.0～1.2，近視屈光度-2.50～-7.00D，平均（-4.83±1.33）D。均無外眼及眼底病變。分別于術前及術后1 d進行檢查。

1.2 方法

1.2.1 常規檢查 檢查患者裸眼遠、近視力，最佳矯正視力，應用TOPCON CT-80非接觸眼壓計測量眼壓，應用ZEISS SL115裂隙燈進行眼前部檢查，應用NIDEK UP-1000角膜測厚儀測量角膜厚度，利用ZEISS ATLAS-900角膜地形圖儀測角膜地形圖，利用NIDEK ARK-700A電腦驗光儀及TOPCON IS-400綜合驗光儀進行醫學驗光。

1.2.2 OCT檢查方法 采用德國ZEISS-HUMPHREY公司生產的OCT3000測量近視眼LASIK術前及術后第1天黃斑區視網膜厚度。檢查參數：掃描深度2 mm，掃描長度6 mm，軸向分辨率10 μm。患者取坐位，下頜置于頜架，采用內注視方式，掃描方式采用快速黃斑掃描程序，對每只眼黃斑區掃描3次，并對其中可信度最高一副圖像采用計算機手工測量方式測量視網膜厚度。視網膜神經感覺層厚度為OCT圖像中兩條紅白色光帶之間距離，由于OCT圖像中視網膜色素上皮層（RPE）與脈絡膜毛細血管層不易分開，故下方紅白色光帶包括這兩層，所以一并計算。分別測量患者術前及術后第1天黃斑中央小凹，距中央小凹鼻、顳、上、下側175 μm及750 μm處視網膜神經感覺層、RPE與脈絡膜毛細血管層厚度。

1.2.3 手術方法 所有患者均由有經驗的醫師進行常規LASIK手術。負壓吸引后使用法國MORIA M2板層角膜刀作厚度160 μm角膜瓣，使用ZEISS準分子激光系統行激光切削，行瓣膜復位和瓣下沖洗，術后予典必殊滴眼每日4次，以后每周減1次，4周停藥，淚然眼液每日4次至術后1個月。

1.3 統計學方法

應用SPSS 18.0軟件對OCT測量值進行配對t檢驗。數據以均數±標準差（±s）表示。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

LASIK術后黃斑中央小凹及距中央小凹175 μm上、下、鼻、顳側視網膜神經感覺層厚度較術前增加，差異有統計學意義（t=5.807，P=0.000；t=3.381，P=0.002；t=3.622，P=0.001；t=3.323，P=0.002；t=3.777，P=0.001）。 LASIK 術后距黃斑中央小凹750 μm視網膜神經感覺層上、下、鼻、顳厚度較術前差異無統計意義（P>0.05）。具體結果見表1、2。

LASIK術后黃斑中央小凹及距中央小凹175 μm、750 μm上、下、鼻、顳側RPE與脈絡膜毛細血管層厚度與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。具體見表1、3。

表1 LASIK手術前后黃斑中央小凹視網膜神經感覺層和RPE與脈絡膜毛細血管層厚度（±s，μm）Tab.1 Thickness of retinal neurosensory layer,RPE and choriocapillaris in foveola before and 1 day after LASIK(±s,μm)

表1 LASIK手術前后黃斑中央小凹視網膜神經感覺層和RPE與脈絡膜毛細血管層厚度（±s，μm）Tab.1 Thickness of retinal neurosensory layer,RPE and choriocapillaris in foveola before and 1 day after LASIK(±s,μm)

與術前比較，★P＜0.01

術前術后時間 視網膜神經感覺層 RPE與脈絡膜毛細血管層143.73±8.60 148.67±10.60★97.40±11.89 97.97±14.99

表2 LASIK手術前后黃斑區視網膜神經感覺層厚度（±s，μm）Tab.2 Thickness of retinal neurosensory layer in macula before and 1 day after LASIK(±s,μm)

表2 LASIK手術前后黃斑區視網膜神經感覺層厚度（±s，μm）Tab.2 Thickness of retinal neurosensory layer in macula before and 1 day after LASIK(±s,μm)

與術前比較，★P＜0.01

黃斑區 距中央小凹175 μm術前 術后距中央小凹750 μm術前 術后上方下方鼻側顳側153.70±8.40 154.17±7.91 153.73±7.75 154.27±8.77 158.27±11.80★158.20±11.06★158.13±11.26★158.80±12.33★258.83±9.03 259.00±17.42 252.13±11.86 249.07±12.71 260.17±13.75 258.30±12.47 253.30±15.75 251.47±10.73

表3 LASIK手術前后黃斑區RPE與脈絡膜毛細血管層厚度（±s，μm）Tab.3 Thickness of RPE and choriocapillaris in macula before and 1 day after LASIK(±s,μm)

表3 LASIK手術前后黃斑區RPE與脈絡膜毛細血管層厚度（±s，μm）Tab.3 Thickness of RPE and choriocapillaris in macula before and 1 day after LASIK(±s,μm)

黃斑區 距中央小凹175 μm術前 術后距中央小凹750 μm術前 術后上方下方鼻側顳側98.50±12.93 98.33±10.49 97.50±9.85 98.40±13.13 98.03±7.84 98.73±12.26 97.90±12.01 97.57±9.42 97.23±7.99 98.73±11.05 97.60±14.72 96.43±11.07 98.43±12.71 98.07±7.04 97.20±9.74 96.77±13.57

3 討論

近年來LASIK手術以其適應證廣、術后視力恢復快、反應輕、無疼痛等優點，成為近視矯正的主要手術方法，但術中負壓吸引，術中光源照射等因素是否會對黃斑區視網膜產生不良影響成為關注的焦點。李新宇等[1]認為術后1 d視網膜厚度明顯增加，術后1周恢復術前水平。姚志斌等[2]認為高度近視眼LASIK術后黃斑中心凹視網膜水腫，其程度輕微、可逆，未影響視力，1個月內消退。上述研究表明，LASIK術后早期存在視網膜水腫，一段時間后逐漸恢復到術前水平。有相關文獻發現目前使用OCT觀察LASIK術后黃斑區視網膜厚度變化，多采用黃斑地形圖分析程序自動測量分析，該程序不能分別描述視網膜神經感覺層和RPE與脈絡膜毛細血管層厚度變化，故無法確定水腫累及的視網膜層次和范圍，且應用手工測量較計算機自動測量的結果重復性更好[2-3]。所以，本文全部數據均采用手工測量，旨在探討LASIK手術對近視患者黃斑區視網膜的早期影響及其范圍和程度。本文采用眼科全書對黃斑的定義[4]，即視乳頭顳側3～4 mm，水平線下0.8 mm處，直徑約1.5 mm區域為黃斑，其中央1.5°（350 μm）為中央凹，中央凹中心為中央小凹來設定黃斑區視網膜厚度的測量部位及范圍，通過對數據統計分析得出，LASIK術后早期存在黃斑水腫，水腫局限于中央小凹為中心半徑750 μm范圍內；黃斑水腫僅存在于視網膜神經感覺層，RPE與脈絡膜毛細血管層無水腫改變。

LASIK術后導致黃斑區視網膜神經感覺層水腫的原因可能為，①負壓吸引：術中負壓吸引造成瞬間眼壓升高至65 mm Hg以上，在角膜切開瞬間甚至可達140～360 mm Hg[5]。Michelson等[6]報道眼壓每升高10 mm Hg，視乳頭及周圍血流速下降7.4%～8.4%。Harris等[7]采用視網膜血管測量法進行觀察，眼壓急劇升高可增加血管阻力，自睫狀后動脈至脈絡膜、視網膜及視神經血管血流均明顯減少，因此推斷負壓吸引時視網膜供血將全部中斷，視網膜缺血缺氧，組織功能和形態將受到損傷，其程度與血流中斷時間長短成正比。②灌注再損傷：負壓吸引前后眼壓瞬間變化可導致血管在短時間內斷流再灌注，從而造成視網膜微血管內、外屏障的功能損害，血管通透性增加，引起一系列病理改變[7-8]。③軸漿傳輸阻滯：急性眼壓升高時，軸漿運輸受阻，細胞骨架蛋白結構受到破壞，不能向前延伸，線粒體得不到充分的營養物質和氧的供應而發生變性、數目減少、能量代謝障礙，造成包膜內外物質的主動轉運因能量缺乏而趨向停止，使視神經通透性和組織液含量增加，軸突腫脹、變性[9]。④機械作用：Panozzo等[10]研究認為術中負壓對眼球產生快速機械擴張作用，造成眼球前后徑增大，水平徑縮短，停止負壓吸引后由于力的反向作用前后徑縮短，水平徑擴張，從而對玻璃體基底部和后極部產生機械牽引力。⑤注視燈：LASIK術中要求術眼注視固視燈，黃斑區因屈光系統的光線折射聚焦作用，聚集較高能量，同時視錐細胞對光損傷較敏感，因此LSAIK易造成黃斑區局部病變[11]。⑥黃斑區結構特殊：黃斑區與玻璃體連接緊密易受到玻璃體牽引產生的機械力作用。黃斑區細胞密度大，錐細胞在凹部150～200 μm處密度最大，被稱為中央錐細胞束。中央錐細胞束處錐細胞密度可達385 000個/mm2，黃斑中央250～600 μm為無血管區[12]。上述解剖特點決定了黃斑區對能量要求高，對缺血缺氧損傷更為敏感。

黃斑區水腫未累及RPE與脈絡膜毛細血管層，范圍局限。考慮為：①RPE與脈絡膜毛細血管層血供豐富有較多側支循環，對缺血缺氧損傷耐受能力較強。②機械作用及注視燈產生光損傷主要被神經感覺層吸收，RPE與脈絡膜毛細血管層受影響較小。③負壓吸引時間較短，對于RPE與脈絡膜毛細血管層損傷不明顯。

LASIK術后早期黃斑區視網膜神經感覺層距中央小凹750 μm內存在水腫，但未累及RPE與脈絡膜毛細血管層，范圍局限。根據文獻報道水腫多在術后1周左右消退，所以，LASIK手術仍是一種安全有效的近視矯正手術方式，但盡量從各個環節減少LASIK對黃斑區視網膜造成的不良影響，如縮短負壓吸引時間和強度、降低注視燈亮度等可進一步提高LASIK手術安全性，使之更加完善。

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