曲美他嗪聯合美托洛爾治療老年慢性心力衰竭的療效觀察

曲哲

（沈陽醫學院奉天醫院老年內科，遼寧沈陽 110024）

慢性充血性心力衰竭（chronic congestive heart failure，CHF）是老年各種心血管疾病的終末階段，也是老年心臟病患者最主要的死亡原因。為尋求有效的治療方法，降低死亡率，我們在常規抗心衰藥物治療的基礎上，聯合應用曲美他嗪和美托洛爾治療老年CHF患者68例，療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2009年10月收治的老年CHF患者68 例，其中，男 42 例，女 26 例；年齡 65～80 歲，平均（70.5±5.6）歲。按美國紐約心臟病協會（NYHA）心衰診斷標準進行心功能分級，心功能Ⅱ級36例，Ⅲ級32例。病因：冠心病41例，高血壓性心臟病12例，風濕性心臟病9例，擴張性心肌病6例。將全部病例隨機分為對照組和治療組，各34例，兩組均排除病態竇房結綜合征、高度房室傳導阻滯、預激綜合征、支氣管哮喘、重度心衰，嚴重肝腎功能衰竭、電解質紊亂、低血壓等禁忌證。兩組在年齡、性別、病程、原發病等方面比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均給予洋地黃制劑、利尿劑、血管擴張劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）等常規治療。在此基礎上，治療組加用曲美他嗪和美托洛爾。曲美他嗪20 mg/片，3次/d；美托洛爾 6.25 mg，2 次/d，逐漸加量至 12.5 mg，2 次/d，并根據病情調整劑量，至患者能耐受的最大有效劑量50 mg（清醒靜息心率≥55次/min，血壓≥90/60 mm Hg），2次/d，療程達 6個月并隨訪觀察患者血壓、心率、心功能情況。

1.3 觀察指標

治療期間觀察兩組老年CHF患者的臨床癥狀及體征變化，記錄血壓、心率的情況。采用心臟彩色多普勒超聲心動圖分別測定治療前、治療后6個月兩組患者左室舒張末期內徑（LVDD），左室收縮末期內徑（LVSD），左室射血分數（LVEF）的變化。并測定血、尿、便常規及肝腎功能、血糖、血脂等生化指標。

1.4 療效判定標準

按NYHA標準評定。顯效：心功能恢復正?；蛐墓δ芨纳脾蚣?，心衰癥狀、體征消失；有效：心功能改善Ⅰ級，心衰癥狀、體征有改善；無效：心功能無明顯改善或加重。

1.5 統計學處理

采用SPSS 10.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料采用兩樣本的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 療效比較

治療組總有效率為91.18%，明顯高于對照組總有效率70.59%，治療組死亡率及再次住院率明顯低于對照組，兩組療效有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較[n（%）]Tab.1 Comparison of therapeutic effect between two groups[n(%)]

2.2 兩組患者治療前后心室率及心功能比較

見表2。從表2中得出，治療組較對照組心率明顯下降，心功能明顯改善（P＜0.05）。治療組治療前后心功能有顯著提高（P＜0.05）。 兩組患者治療前后血、尿、便常規及肝腎功能、血糖、血脂均無明顯變化。

表2 兩組治療前后心室率及心功能比較 （±s）Tab.2 Comparison of ventricular rate and cardiac function before and after treatment between two groups(±s)

表2 兩組治療前后心室率及心功能比較 （±s）Tab.2 Comparison of ventricular rate and cardiac function before and after treatment between two groups(±s)

與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05Compared with before treatment,*P＜0.05;compared with the control group after treatment,△P＜0.05

治療組組別 例數 時間34對照組34治療前治療后治療前治療后HR（次/min）108.5±13.4 75.6±6.8*△107.6±13.2 88.5±7.5*LVDD（mm）61.4±5.7 54.2±4.6*△61.5±5.6 60.4±4.8 LVSD（mm）53.8±5.5 45.2±4.7*△54.6±5.2 51.4±4.9 LVEF（%）35.8±5.0 47.3±6.4*△35.2±5.1 39.8±6.1

3 討論

慢性充血性心力衰竭（CHF）是老年心臟病患者常見的臨床癥狀，其病程長，病情重，死亡率極高。近年來對CHF發病機制的研究深入到分子生物學水平，逐漸認識到CHF患者存在心肌能量代謝障礙，心肌細胞能量代謝失調是CHF的病理機制之一。心肌重塑引起的心肌結構和功能的改變是心衰發生、發展的基本機制。神經激素-細胞因子系統的長期、慢性激活對心肌重塑起重要的促發作用，心肌損傷的加重又進一步激活神經激素-細胞因子，如此形成惡性循環。阻斷神經激素、阻斷心肌重塑的惡性循環是慢性心衰治療的關鍵[1]。老年人常有多器官疾病并存，多臟器功能減退，機體內環境穩定性發生變化，抗病能力、各器官的儲備功能均顯著下降，心臟對神經體液調節反應減弱，因此，老年人不僅易患心衰，且預后險惡[2]，常規強心、利尿、擴血管治療可緩解癥狀，但不能改善預后。曲美他嗪是一種新型治療冠心病的代謝類藥物，其治療心力衰竭的作用機制可能是[3]：選擇性抑制線粒體酶的長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶（KAT），使心肌能量遠離脂肪酸的β-氧化并轉向糖的氧化代謝，從而使心肌細胞的能量產生最優化，對處于缺氧狀態下的心肌細胞，該藥可維持心肌細胞生長，使心臟ATP生成效率增加，保持心肌細胞電活動的穩定性，并促使心肌細胞功能的恢復，增加心肌收縮能力。大量臨床資料證實[4]：曲美他嗪能夠有效改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛，可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯用，其對血流動力學沒有影響及有極好的臨床耐受性。美托洛爾為選擇性β受體阻滯劑，可抑制交感神經對血管的收縮作用，解除血管痙攣，阻斷心力衰竭與兒茶酚胺之間的惡性循環，防止兒茶酚胺引起的心肌損傷與壞死；直接或間接降低腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性，減少垂體分泌精氨酸加壓素，使體循環阻力下降，降低心室率，減低心肌耗氧量，降低心臟的前后負荷，可逆轉左室重塑，改善心臟功能，明顯降低患者死亡率,改善患者長期預后，效果肯定[5-6]。

本研究在常規治療基礎上聯合應用曲美他嗪和美托洛爾能有效改善老年CHF患者心力衰竭癥狀，降低心室率，提高左室射血分數，降低患者再住院率及死亡率，心功能得到明顯改善，治療組總有效率達91.18%，較對照組明顯提高（P＜0.05）。值得注意的是，β受體阻滯劑對心臟有負性肌力作用，使用時應嚴格掌握其適應證和禁忌證。β受體阻滯劑的個體差異很大，因此治療宜個體化，應避免突然撤藥，而引起病情惡化[1]。本研究結果表明，聯合使用曲美他嗪和美托洛爾能明顯改善老年CHF患者心功能，有效提高老年患者的生活質量，降低死亡率，值得臨床推廣應用。

[1]戴閨柱.心力衰竭治療概念的轉變——“負性肌力藥”β受體阻滯劑的常規應用[J].臨床心血管病雜志,2003,19(6)∶321-322.

[2]王士雯,錢方毅.老年心臟病學[M].2版.北京∶人民衛生出版社,1998∶723-724,863,951-953.

[3]Kantor PF,Lucien A,Kozak R,et al.The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhabiting mitochondrial long chain-3-ketoacy coenzyme a thiolase[J].Circ Res,2000,86∶580-588.

[4]呂樹錚.冠心病藥物治療新進展[J].中國處方藥,2008,(5)∶74-75.

[5]鮑菊敏.倍他樂克治療慢性心力衰竭的療效觀察[J].中國基層醫藥,2006,13(6)∶1052.

[6]黃文艷,孫明.β受體阻滯劑治療充血性心力衰竭的機制[J].臨床心血管病雜志,2002,18(3)∶136-138.