螺旋CT引導下經皮肺活檢術的臨床應用價值及安全性分析

劉仁水，鄭大偉 ，吳世行

（1.湖南省懷化市第二人民醫院呼吸內科，湖南懷化 418400；2.湖南省懷化市第二人民醫院放射科，湖南懷化 418400）

螺旋CT 引導下經皮肺活檢術是一種微創的檢查手段，在基層醫院應用日益廣泛，其診斷正確率高，對肺內病變，尤其對惡性腫瘤進行準確病理學診斷有重要意義。現將我院2009年1～7月進行的螺旋CT 引導下經皮肺活檢術66例患者的臨床資料進行回顧性總結并報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共66例，其中，男46例，女20例；年齡36～74歲，平均（52.00 ±5.56）歲。肺部病灶直徑 1.5～16 cm，平均（4.9 ±0.5）cm，其中，大病灶（直徑>2 cm）44例，小病灶（直徑≤2 cm）22例；病灶離胸膜距離≤5 cm 39例，離胸膜距離>5 cm 27例，合并胸腔積液者4例。全部病例已行CT 掃描，30例行CT 平掃和增強掃描，有8例已行纖維支氣管鏡檢查，未能獲得有意義的組織標本進行明確的病理學診斷。肺活檢術的適應證：均為目前的輔助檢查還不能定性或不能達到開胸手術指征，需進一步明確肺內病變性質進行下一步治療者。排除標準：①無法糾正的凝血性疾病；②嚴重的低氧血癥；③血流動力學不穩定；④肺動脈高壓；⑤伴有肺大泡的肺氣腫；⑥病變太靠近大血管者。

1.2 方法

術前常規做凝血功能、血常規血小板計數、心電圖，護理部護士進行術前心理護理，學會屏氣動作，簽署肺活檢術知情同意書。在美國GE 公司Lightspeed 4 排螺旋CT 機引導下，離胸膜>5 cm 較深部位的腫塊采用Bloodline 20gunge 側槽手動切割活檢針（意大利Bloodline S.P.A 公司生產），離胸膜≤5 cm 的腫塊選用Bloodline 18gunge 側槽手動切割活檢針，根據術前已行CT 片及增強CT 片，仔細觀察腫塊的血供以及腫塊與相鄰血管的關系，處于上葉、肺門病變者采用仰臥位，中葉、下葉基底段和背段病變者多采用俯臥位。采用我科自制金屬定位器10 cm×10 cm（即11 線×11 線距形）置于預穿刺部位用膠布固定，先行5 mm 層厚、5 mm 間隔CT 掃描，在CT 機上準確計算并記錄進針點、角度及深度，用標記筆標記出最佳穿刺點，移去金屬定位器。常規消毒皮膚、鋪巾，2%利多卡因局麻至壁層胸膜處，持活檢針從最佳穿刺點沿預定角度、深度進針，接近胸膜時囑患者屏住呼吸，快速達到擬穿刺病變部位，再行CT 掃描，核實針尖剛好達到病變邊緣，握住穿刺針割取組織標本，并置入10%甲醛固定液中，送檢行組織病理學和細胞病理學檢查。術畢常規復查胸部CT，觀察氣胸、肺出血等并發癥，并平車送回病房嚴密觀察2～4 h。

1.3 統計學處理

應用SPSS 13.0 統計軟件包進行統計學分析，計量資料數據以均數±標準差（x ±s）表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 病灶大小對最終臨床診斷正確率的比較

其大病灶與小病灶患者的活檢術的最終診斷正確率結果對比見表1。66例患者全部成功取到理想肉眼標本，成功率為100%，共取材156個，獲得明確病理學診斷60例，其中，肺癌54例，分別為鱗癌28例，腺癌21例，未分化癌3例，小細胞癌2例，肺結核4例，炎性假瘤2例，診斷不明6例。其中44例大病灶患者：30例經手術后病理分型完全相符合，2例鱗癌患者經手術后證實病理分型為腺鱗癌，1例未分化癌術后證實為小細胞癌，3例在胸腔積液中找到相同病理分型的癌細胞，6例定期隨診發現肺內及其他臟器轉移，1例肺結核患者抗結核化療后病灶基本消失，1例診斷不清患者，經再次穿刺術后病理分型為分化好的胎兒型腺癌。22例小病灶患者：8例經手術后病理分型最終符合，1例鱗癌患者術后病理分型為腺鱗癌，2例腺癌患者手術后為腺鱗癌，2例炎性假瘤患者中均進行手術，1例符合，1例病理為高分化腺癌，1例未分化癌手術后為低分化腺癌，3例肺結核經抗結核化療后病灶吸收消散，5例診斷不清患者2例再次肺活檢術病理為肺炎，臨床治療后隨訪病灶明顯縮小，1例為腺癌，2例拒絕再次肺活檢術并失訪。大病灶和小病灶活檢術最終診斷正確率分別是93.02%（40/43）和70.59%（12/17），大小病灶患者的診斷正確率比較，差異有統計學意義（χ2=5.307，P<0.05）。

表1 大病灶與小病灶患者的活檢術的診斷正確率結果對比

2.2 病灶大小及病灶離胸膜距離與活檢術并發癥發生關系的比較

活檢術術后共發生并發癥22例（33.33%），其中，氣胸8例（12.12%），7例少量氣胸未給予特殊處理，大量氣胸（肺被壓縮約50%）1例（1.52%），經胸腔穿刺排氣術后方緩解病情，肺出血10例（15.15%），均為少量出血，未給予特殊處理，少量咯血2例（3.03%），咯血量均<10 ml，未給予處理停止，胸膜反應2例（3.03%），表現為頭昏、出汗、面色蒼白，1例經注射0.1%腎上腺素0.5 ml 迅速緩解，1例癥狀較輕者未行特殊處理自行緩解。大小病灶患者與活檢術并發癥的發生例數結果對比見表2，病灶離胸膜距離與活檢術并發癥的發生例數結果對比見表3。

表2 大病灶與小病灶患者與活檢術并發癥的發生關系比較[n（%）]

表3 病灶離胸膜距離與活檢術并發癥的發生關系比較[n（%）]

由表2、3 可知，大病灶與小病灶患者的年齡和性別方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。大小病灶的活檢術的氣胸發生率分別是11.36%（5/44）和13.64%（3/22），差異無統計學意義（χ2=0.071，P>0.05），肺出血發生率分別是 11.36%（5/44）和 22.73%（5/22），差異無統計學意義（χ2=1.473，P>0.05）。 病灶離胸膜距離≤5 cm和>5 cm 患者的年齡和性別方面比較，差異無統計學意義 （P>0.05），但其氣胸發生率分別是5.13%（2/39）和 22.22%（6/27），差異有統計學意義（χ2=4.277，P<0.05），其肺出血發生率分別是 7.69%（3/39）和25.93%（7/27），差異有統計學意義（χ2=4.126，P<0.05），其咯血和胸膜反應發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。本組病例無血胸、空氣栓塞、肺內種植播散轉移等并發癥發生。

3 討論

本研究結果表明，肺部病灶的直徑大小是影響肺穿刺活檢術診斷正確率的主要因素之一，病灶直徑≤2 cm 診斷正確率為70.59%，明顯低于病灶直徑＞2 cm 的診斷正確率93.02%（P<0.05）。較小病灶的病理學最終臨床診斷正確率較低，分析原因可能是：①小病灶的穿刺定位技術要求高，少許的偏離角度將會導致活檢針偏離穿刺靶點，取到非常理想的標本有一定難度；②與肺內大病灶比較，小病灶為良性病變的幾率偏大，肺活檢術對惡性病變的特異度、正確率均高于良性病變；③小病灶易受部分容積效應的影響，當針尖緊鄰病灶時易造成針尖已在病灶內的假象，可導致取到病灶周圍組織的風險；④小病灶相對能夠取到理想的組織標本偏小，給明確病理學診斷造成一定的困難。另外病變的性質是影響穿刺活檢診斷正確率的另一主要因素，本組研究中惡性腫瘤經術后病理證實、胸液中找到癌細胞、隨診發現轉移灶等共60例符合惡性病變診斷，對惡性病變的診斷正確率明顯高于良性病變，分析原因可能是：良性病變診斷正確的標準是病理學確定良性病變如肺結核、肺炎、炎性假瘤等，需定期隨診與臨床相符合，良性病變相對病灶直徑較少，細胞之間結合較緊密，且變異型小，細胞形態特異性差，明確病理診斷時需要標本量較多[1]，而小病灶獲得非常理想的組織標本亦較困難。故建議對于肺內小病灶（直徑≤2 cm）進行活檢術應該保持較謹慎的態度，術前充分告知患者其診斷正確率可能相對偏低，對指導臨床治療方向有一定的局限性。

關于并發癥的問題：本組病例發生并發癥22例（33.33%），以氣胸和肺出血為主，與穿刺病灶的大小無關，而隨病灶離胸膜距離的增加而增高，分析原因：病變離胸壁越遠，穿刺對肺組織損害越大，氣胸、肺出血發生率越高，而病灶直徑的大小與活檢術的并發癥無明顯關系[2]。筆者術前仔細閱CT 片，尤其是結合CT 增強掃描片，了解病變的血供以及病變與相鄰血管關系，盡量避開清楚顯示的大中型血管、肺大泡，防止大咯血、肺內大量出血的發生[3]。本組病例均為少量肺出血、少量咯血，僅發生1例大量氣胸。對于離胸壁距離越遠的病灶，對肺組織損害就越大，其可能穿刺到的大中型血管機會就愈多，故筆者建議更應該謹慎操作，最大限度地避免嚴重并發癥的發生。術前在CT 引導下準確定位進針點、角度及深度有非常重要的作用，這樣才能盡可能減少重復多次穿刺，造成反復損害肺組織及增加氣胸和肺出血的幾率。本組資料中2例胸膜反應的發生與患者的特異性體質有關，術前加強心理護理，避免過度緊張，配合醫生進行屏氣動作，并保持固定的體位進行穿刺術對減少并發癥亦有非常重要的益處。

總之，在螺旋CT 引導下進行肺活檢術安全性較高，氣胸的發生率為12.12%[4]，少量肺出血發生率為15.15%，少量咯血發生率為3.03%，均未對患者造成嚴重損害，本組病例的最終臨床診斷正確率為86.67%，與文獻報道相一致[5]。與電視胸腔鏡肺活檢術比較，需全麻下操作，醫療費用昂貴，難以在基層醫院廣泛推廣，而纖維支氣管鏡檢查對中央性肺病變有較高的診斷價值，但對周圍性肺病變診斷正確率并不高。經螺旋CT 引導有良好的空間分辨率和密度分辨率，可準確顯示病變的大小、形態、位置、病變的壞死空洞、與血管的解剖關系，能非常準確地確定好病變的進針部位、角度及深度，能最大限度地減少穿刺并發癥，提高診斷正確率，是值得在基層醫院廣泛推廣的一種檢查手段。

[1]黃振國,張學哲,王武.影響CT 導引下胸部病變穿刺活檢診斷正確率的因素分析[J].中華醫學雜志,2002,82(22):1525-1528.

[2]李成州,劉士遠,張電波,等.CT 引導經皮肺穿刺活檢(附158例報告)[J].中華放射學雜志,1998,32(16):428.

[3]涂紅纓,李淑玲.CT 引導下經皮肺穿刺活檢和B 超引導下經皮肺穿刺活檢在肺周圍性疾病中應用的比較[J].中國實用醫藥,2010,5(16):71-72.

[4]何林,陳業通.CT 引導下經皮肺穿刺活檢85例臨床分析[J].微創醫學,2010,5(2):115-116.

[5]張學哲.CT 引導下的胸部穿刺活檢[J].中華結核和呼吸雜志,2001,24(4):195.