微泵輸注琥珀膽堿和瑞芬太尼靜脈麻醉用于腹腔鏡手術的研究

熊 凱 ，趙文輝

（1.南昌大學第四附屬醫院，江西南昌 330000；2.江西省中醫院，江西南昌 330006）

當前國內大多數醫院采用靜吸復合全麻，靶控輸注或微泵持續輸注瑞芬太尼、丙泊酚靜脈麻醉，術中間斷靜注維庫溴銨或其他非去極化肌松藥用于腹腔鏡手術，國內外有大量的文獻報道；但瑞芬太尼、琥珀膽堿麻醉誘導，微泵持續輸注實施靜脈麻醉用于腹腔鏡手術，國內未見報道。筆者比較了兩種方法在腹腔鏡手術術畢的恢復情況：自主呼吸恢復時間（停麻醉藥到有自主呼吸的時間，使用肌松拮抗藥者以15 min計）、T1恢復至基礎值75%的時間、蘇醒時間（停麻醉藥到患者呼之睜眼的時間，使用催醒劑者以15 min 計）、拔管時間（停麻醉藥到拔氣管導管的時間）、定向力恢復時間（停麻醉藥到能說出本人姓名的時間），現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇腹腔鏡下膽囊切除術、闌尾切除術及婦科異位妊娠切除術、子宮肌瘤剝除術等手術患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～50歲，體重在理想體重±20%范圍內，心、肺、肝、腎功能無異常。依照麻醉用藥及輸注速率不同隨機分為三組，每組20例。Ⅰ、Ⅱ兩組為琥珀膽堿、瑞芬太尼靜脈麻醉組；Ⅲ組（對照組）：咪唑安定、芬太尼、維庫溴銨、異氟醚靜吸復合全麻組。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min 肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5 mg，患者入手術室后連續無創監測血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）及脈搏血氧飽和度（SpO2）；采用 TOF-Watch SX 肌松監測儀（Organon 公司，荷蘭）監測肌松，表面電極置于右前臂尺側近腕處，加速傳感器固定在拇指上，用四個成串刺激（TOF），頻率為 2 Hz，電流為 50 mA，每個成串刺激間隔 15 s。開放上肢靜脈通路，靜滴乳酸鈉林格液 10 ml/（kg ·h），靜脈注射咪唑安定0.12 mg/kg、芬太尼4 μg/kg 行麻醉誘導，患者入睡后行輔助或控制呼吸，并校準肌松監測儀，隨后靜脈注射琥珀膽堿1.5 mg/kg（Ⅰ、Ⅱ兩組）或維庫溴銨0.1 mg/kg（Ⅲ組），達滿意肌松后行氣管插管，接麻醉機行間歇正壓通氣，分鐘通氣量為 80～100 ml/kg，呼吸頻率（f）氣腹前 12次/min，氣腹后 15次/min，吸呼比（I∶E）1∶2。

麻醉維持：Ⅰ組，微泵持續輸注琥珀膽堿（琥珀膽堿500mg＋0.9%氯化鈉注射液至 50 ml，濃度 10 mg/ml）3.3 mg/（kg ·h）、瑞芬太尼（瑞芬太尼1 mg＋0.9%氯化鈉注射液至50 ml，濃度20 μg/ml）20 μg/（kg ·h）；Ⅱ組，0.5%利多卡因復合琥珀膽堿（琥珀膽堿500 mg＋2%利多卡因12.5 ml＋0.9%氯化鈉注射液至50 ml，濃度 10 mg/ml）3.3 mg/（kg ·h）、瑞芬太尼 20 μg/（kg ·h）；維持血流動力學變化在基礎值±20%范圍內，以手術刺激導致的循環波動作為反映麻醉（鎮痛）效果的間接指標，如BP、HR 上升超過基礎值的20%，追加瑞芬太尼20 μg；Ⅲ組（對照組）：持續吸入異氟醚，調節異氟醚揮發罐的刻度在2%～3%范圍內，如BP、HR 上升超過基礎值的20%，追加芬太尼25～50 μg 加深麻醉。三組患者根據術中出血情況適當補充膠體液，術中收縮壓低于基礎值的80%或90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），減慢瑞芬太尼的輸注速率或降低異氟醚的濃度，必要時靜注麻黃堿5～10 mg；如心率≤55次/min，靜注阿托品 0.3～0.5 mg。

術中連續TOF 監測，Ⅰ、Ⅱ兩組保持恒速輸注，間斷追加琥珀膽堿10 mg；Ⅲ組間斷追加維庫溴銨1 mg，維持T1在基礎值的5%～10%。

放CO2氣體時停用異氟醚、瑞芬太尼、琥珀膽堿等麻醉藥。術畢符合拔管條件（患者聽從指令，抬頭和抬臂能持續5 s，脫氧時SpO2在95%以上）拔氣管導管。術畢實驗組患者呼吸、意識自主恢復；對照組如術畢15 min 自主呼吸弱或者不規則，靜注新斯的明、阿托品拮抗維庫溴銨殘余作用，術畢15 min呼之不睜眼則靜注佳蘇侖催醒。

1.3 統計分析

統計分析用SPSS 13.0 統計軟件處理，統計學結果以均數±標準差（x ±s）表示。組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用t 檢驗，計數資料采用χ2 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

1.4 觀察指標

自麻醉誘導始至手術結束停麻醉藥后，患者自主呼吸恢復、蘇醒、拔管、定向力恢復的時間以及佳蘇侖使用例數。

2 結果

三組患者的年齡、身高、體重、ASA分級和手術時間無明顯差異（P＞0.05）。自麻醉誘導始至手術結束停麻醉藥后，患者自主呼吸恢復、蘇醒、拔管、定向力恢復的時間，Ⅰ、Ⅱ兩組明顯優于Ⅲ組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。佳蘇侖使用例數Ⅰ、Ⅱ兩組亦明顯少于Ⅲ組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 三組患者自主呼吸恢復、蘇醒、拔管、定向力恢復的時間比較（min）Tab.1 Comparison of recovery time of autonomous respiration,analepsia,extubation and recovery time of orientation of patients among threegroups(min)

表2 三組佳蘇侖使用例數比較Tab.1 Comparison of the amount of patients usingdoxapram among threegroups

3 討論

腹腔鏡手術具有手術時間短、創傷小、術后疼痛輕、恢復快等優點而得以廣泛應用，但術中CO2氣腹以及手術體位對呼吸、循環系統及內環境有很大的影響，增加了麻醉的風險和管理難度；而且腹腔鏡手術操作從切皮到進腹腔建立氣腹，腹腔內操作完畢、放氣、關腹膜到手術結束，均須在短時間內完成，因此對麻醉要求較高。麻醉誘導迅速（鎮痛、肌松作用起效快）；術中鎮痛完善、肌松良好；術畢肌松作用消退快，自主呼吸恢復良好，患者蘇醒迅速且透徹，從而可減少術后低氧血癥等并發癥的發生，提高麻醉的安全性。

腹腔鏡手術CO2氣腹及手術體位對循環和呼吸造成的擾動相當復雜，擾動幅度大。氣腹及體位可導致心輸出量減少，每搏指數和心臟指數明顯降低；而且氣腹又能引起機體的應激反應，增加兒茶酚胺的分泌，對心血管系統產生明顯的興奮作用，明顯增高外周血管的阻力。同時氣腹使膈肌上抬，壓迫肺，造成限制性通氣障礙；CO2快速大量吸收入血會造成呼吸性酸中毒；CO2對心血管系統也存在興奮作用。因此手術風險主要源于CO2氣腹。

瑞芬太尼（Remifentanil）是最新的“超短效”高選擇性μ型阿片受體激動劑，因含有一個酯的結構，主要經血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，藥效強（約為芬太尼的1.34倍），起效迅速（單次注射后1.5 min 即達作用高峰），其突出的優點是持續輸注半衰期（context-sensitive half-time，t1/2cs）短（3～5 min），不論靜脈輸注時間多長，其血藥濃度減半的時間僅需3～5 min，即使以最大有效速率輸注，停藥后仍無恢復延遲之虞，故無需手術結束前逐漸減量或提前停藥，而且其消除不受肝、腎功能的影響。

琥珀膽堿（Succinylcholine）是現今臨床應用的唯一一種去極化肌松藥，有起效快、作用迅速完善和時效短等優點。以3～6 mg/（kg ·h）的速率持續靜注可維持長時間肌松，停藥后短時間內肌松作用自行消退。

瑞芬太尼單次大劑量或快速輸注可引起胸壁肌肉僵硬而導致通氣困難，誘導時靜注咪唑安定可有效防治胸壁肌肉僵硬的發生，琥珀膽堿的肌松作用能拮抗胸壁肌肉僵硬，維持肌松，保障通氣；瑞芬太尼興奮迷走神經，抑制竇房結，阻滯β受體及直接松弛血管平滑肌的作用，可引起心率減慢和低血壓；琥珀膽堿可興奮竇房結心臟毒蕈堿樣受體產生竇性心動過緩，瑞芬太尼與琥珀膽堿合用可能加重心動過緩的發生。因此，麻醉期間必須持續監測生命體征（BP、HR、ECG、SpO2），根據術中出血情況適當補充膠體液，如術中收縮壓低于基礎值的80%或90 mm Hg，減慢瑞芬太尼的輸注速率或降低異氟醚的濃度，必要時靜脈注入麻黃堿5～10 mg；心率≤55次/min 時，靜脈注入阿托品0.3～0.5 mg。

有關研究表明，瑞芬太尼、琥珀膽堿的副作用與劑量及輸注速率密切相關，呈劑量依賴性；本方案的劑量和輸注速率適中，引起嚴重并發癥的可能性小。

縱觀腹腔鏡手術及麻醉的風險，只要麻醉方法選擇適當，麻醉藥物使用合理，持續的生命體征監測，細致的觀察，及時的對癥處理，就能將風險降至最小，保證麻醉安全有效，術畢麻醉恢復時間明顯縮短。此麻醉方法可推廣應用于其他時間短的手術，尤其適合于那些還不具有麻醉廢氣排除系統等相關設備的醫院推廣應用。

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