不典型急性心肌梗死臨床分析

黨衛紅

（河南省濮陽市油田總醫院急診科，河南濮陽 457001）

急性心肌梗死（AMI）是老年人的常見病，病情重，并發癥多，預后差，病死率較高。隨著生活水平的提高，我國的急性心肌梗死發病率明顯增多。典型急性心肌梗死患者較易診斷，臨床表現不典型，胸痛較少出現，且隨著年齡的增長胸痛者減少，甚至無痛，極易誤診為其他疾病，而延誤治療[1]。為了能夠提高對本病的臨床診斷，筆者對49例出現誤診的不典型急性心肌梗死進行總結分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年2月～2010年2月共收治并出現誤診的不典型急性心肌梗死49例。其中，男38例，女11例；年齡55～78歲，平均74歲；年齡60歲以上者45例，60歲以下者4例；并發疾病：高血壓病史24例，糖尿病病史20例，冠心病病史19例，腦血管病史17例，肺心病病史10例。

1.2 臨床癥狀及誤診情況

見表1。

表1 臨床癥狀及誤診

1.3 心電圖

急性Q 波性心肌梗死26例，非Q 波性心肌梗死23例，非Q 波性心肌梗死者分別見有ST 段抬高伴R 波電進行性降低、ST 段普遍明顯下降、T 波倒置而不伴有ST 段下降、R 波振幅增高、QRS 時限增寬、T 波電交替等異常心電現象。心肌酶譜：典型心肌酶改變30例，延長出現心肌酶譜變化19例。

2 結果

本組49例不典型急性心肌梗死患者入院后經心電圖、心肌酶譜連續動態監測明確診斷，明確診斷時間為入院后0.5～20.0 h，平均8.5 h。梗死部位：下壁10例，廣泛前壁9例，前間壁4例，下壁16例、正后壁4例，右心室6例。

3 討論

AMI 是老年人的常見病，臨床上常見的急性心肌梗死筆者大多有典型胸痛臨床癥狀，胸痛持續時間＞30 min，通過舌下含服硝酸甘油臨床癥狀不能緩解，心電圖和血清酶學動態演變可以明確確診。急性心肌梗死患者多發生在老年人，由于年齡較大、心臟植物神經發生不同程度的變性，導致對痛閾的升高，使得老年人疼痛敏感性下降。老年人一旦發生AMI，心排血量減低，易造成腦部血流障礙，腦供血不足，腦缺氧加重，表現為反應遲鈍，痛覺喪失；尤其是合并有糖尿病的患者，易發生糖尿病性神經病變，患者的神經末梢受損，可能出現痛覺傳導或感覺神經末梢異常，或無痛出現。急性心肌梗死患者多合并心力衰竭、休克、心律失常、腦卒中等急危情況，疼痛臨床表現被急性心肌梗死并發癥所掩蓋，形成無痛的假象；由于老年人冠心病發生緩慢，冠狀動脈閉塞是逐漸發生的，側支循環較好，臨床癥狀不顯著[2]。

由于急性心肌梗死時心肌缺血缺氧，使得心肌代謝的酸性代謝產物刺激心臟交感神經傳入纖維，經過胸交感神經節1～5，上傳到顱內產生疼痛感覺，同時痛覺可向C5～T10所支配的任何部位引起放射疼痛，導致患者出現咽部、下頜、頸、肩部等相應部位疼痛。前壁心肌受到左頸前交感神經支配，前壁發生急性心肌梗死通過腦干網狀結構的反射作用，頭痛、頭昏[3]；由于AMI 導致心功能下降，心排血量減低，造成腦部血流障礙，腦供血不足從而引起暈厥、肢體活動障礙、失語等神經系統癥狀。下壁急性心肌梗死時，迷走神經傳入纖維感受器分布于心臟后下壁表面，當心肌梗死時，心肌缺血缺氧代謝產物刺激迷走神經，可反射性地出現上腹痛、惡心、嘔吐。急性心肌梗死診斷中心電圖占用重要的地位，因高血壓導致左心室勞損，左心室肥大，導致左胸前導聯ST 段可表現為斜下形下移，非常類似心內膜下心梗的心電圖改變，但斜下形的ST 段無動態演變；由于老年急性心肌梗死可發生多支病變，梗死范圍較大，多處對應性梗死，梗死部位向量可以互相抵消，導致不出現梗死圖形[4]；復發性心梗如發生在原梗死部位，心電圖典型改變也可很少；如急性心肌梗死并心室肥厚，室內傳導障礙或預激綜合征時心電圖多見無Q 波急性心肌梗死[5]。

總之，通過對本組49例不典型急性心肌梗死病例進行觀察，對于中老年患者，特別是年齡較大的老年人，突發上述臨床癥狀，應考慮不典型急性心肌梗死存在，行心電圖和血清酶學檢查，并連續觀察，以防漏診、誤診，導致疾病加劇或影響預后[6-7]。

[1]劉家永,梁玉華.老年無痛性心肌梗死的臨床分析與預防[J].中國現代醫學雜志,2001,11(8):101-102.

[2]陳灝珠.實用內科學[M].下冊.11 版.北京:人民衛生出版社,2001:1367.

[3]姜瑾.老年人急性心肌梗死臨床特點探討[J].中國臨床醫生,2004,11(1):22.

[4]黃富軍.臨床表現不典型的急性心肌梗死17例誤診漏診分析[J].臨床誤診誤治,2005,18(1):89.

[5]張元喧.老年人急性心肌梗死臨床特點探討[J].中國臨床醫生,2004,11(1):23.

[6]李民.非典型心肌梗死58例誤診分析[J].中國現代醫生,2007,45(18):132,145.

[7]周曉斌.急性心肌梗死誤診原因分析[J].中國現代醫生,2008,46(12):144.