沙美特羅替卡松粉劑吸入治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床療效觀察

錢 源，魯保龍，宋福蓮

（云南省昭通市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，云南昭通 657000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一組以不完全可逆并呈進行性發(fā)展的氣流受限為特征的疾病，反復(fù)急性發(fā)作（AE）是引起COPD發(fā)展的重要因素，亦是COPD成為當(dāng)前病死率居高不下以及影響患者生活質(zhì)量的一個重要原因。因此，如何控制COPD的AE發(fā)作，成為呼吸科醫(yī)師面臨的現(xiàn)實問題。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）和長效β2-受體激動劑（LABA）治療COPD的價值已有報道，本文中筆者使用沙美特羅替卡松氣霧劑治療AECOPD，現(xiàn)將治療情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2010年3月在我科住院治療的AECOPD患者共187例，所有病例均符合COPD診斷標準，且有AE發(fā)作，即在原COPD基礎(chǔ)上出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽和（或）痰出現(xiàn)了超過日常基礎(chǔ)狀態(tài)的變化，需要對治療調(diào)整的[1]。治療組64例，其中，男 44例，女 20例；年齡 49～92歲，平均（68.5±4.2）歲。對照 1組60例，其中，男43例，女17例；年齡51～93歲，平均（67.9±3.9）歲。 對照 2 組 63例，其中，男 41例，女 22例；年齡48～92歲，平均（68.7±4.3）歲。各組肺功能情況見表1。從表1可知，三組肺功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 治療前各組患者肺功能基礎(chǔ)情況（±s）Tab.1 The lung function of eachgroup before treatment(±s)

表1 治療前各組患者肺功能基礎(chǔ)情況（±s）Tab.1 The lung function of eachgroup before treatment(±s)

組別 FEV1（L） FEV1/FVC治療組對照1組對照2組1.57±0.61 1.58±0.53 1.57±0.64 0.65±0.09 0.64±0.11 0.65±0.10 FEV1占預(yù)計值比0.36±0.14 0.38±0.12 0.37±0.11

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)抗感染、止咳、化痰及對癥支持治療外，治療組給予舒利迭每次1吸（含50 μg沙美特和500 μg丙酸氟羅替卡松），每日2次；對照1組給輔舒酮氣霧劑每次2吸（含丙酸氟替卡松250 μg），每日2次；對照2組給硫酸沙丁胺醇每次2锨（每锨含硫酸沙丁胺醇100μg）吸入，每天4次。比較三組在治療不同時期FEV1、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)計值比及臨床癥狀改善情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

見表2～4。

表2 治療后24 h各組患者肺功能基礎(chǔ)情況（±s）Tab.2 The lung function of eachgroup 24 hours after treatment(±s)

表2 治療后24 h各組患者肺功能基礎(chǔ)情況（±s）Tab.2 The lung function of eachgroup 24 hours after treatment(±s)

與治療組比較，ΔP＜0.01

組別 FEV1（L） FEV1/FVC治療組對照1組對照2組1.85±0.33 1.61±0.42Δ 1.86±0.28 0.72±0.10 0.65±0.11Δ 0.71±0.08 FEV1占預(yù)計值比0.56±0.10 0.39±0.16Δ 0.57±0.14

表3 治療后1周各組患者肺功能基礎(chǔ)情況（±s）Tab.3 The lung function of eachgroup one-week after treatment(±s)

表3 治療后1周各組患者肺功能基礎(chǔ)情況（±s）Tab.3 The lung function of eachgroup one-week after treatment(±s)

與治療組比較，ΔP＜0.01

組別 FEV1（L） FEV1/FVC治療組對照1組對照2組1.92±0.36 1.80±0.41Δ 1.70±0.38Δ 0.79±0.08 0.72±0.12Δ 0.71±0.11Δ FEV1占預(yù)計值比0.72±0.09 0.69±0.13Δ 0.68±0.10Δ

表4 治療后4周各組患者肺功能基礎(chǔ)情況（±s）Tab.4 The lung function of eachgroup four-week after treatment(±s)

表4 治療后4周各組患者肺功能基礎(chǔ)情況（±s）Tab.4 The lung function of eachgroup four-week after treatment(±s)

與治療組比較，ΔP＜0.01

組別 FEV1（L） FEV1/FVC治療組對照1組對照2組1.98±0.43 1.79±0.45Δ 1.65±0.39Δ 0.81±0.06 0.75±0.10Δ 0.68±0.08Δ FEV1占預(yù)計值比0.79±0.10 0.70±0.08Δ 0.59±0.09Δ

從表1可看出，三組在治療前FEV1、FEV1/FVC及 FEV1占預(yù)計值比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。從表2、3、4可看出，使用舒利迭組在治療后24 h患者肺功能即有明顯改善，隨著使用時間的延長，肺功能逐漸穩(wěn)定提高；使用輔舒酮組在治療后1周肺功能亦有改善，但其起效時間緩慢，不能及時減輕患者痛苦，且其最終肺功能改善亦不如舒利迭組；使用硫酸沙丁胺醇組在治療后24 h肺功能即有明顯改善，但隨著使用時間的延長，肺功能較最初使用時反而下降。

3 討論

COPD的病理特點是中央氣道、外周氣道和肺實質(zhì)慢性炎癥、破壞和肺動脈壓力增高，這些異常的功能改變使呼出氣流受限，繼而過度充氣以及氣體交換障礙，反復(fù)AE發(fā)作是加速、加重上述進程的重要因素[2]。有文獻報道，吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）與吸入型長效β2-受體激動劑（LABA）合用治療COPD有協(xié)同作用，療效有顯著提高[3]。COPD患者氣道、肺組織、肺血管中均存在慢性炎癥反應(yīng)，ICS主要作用是調(diào)劑炎癥細胞。動物實驗提示吸入ICS可能通過下調(diào)ICM-1的表達，減輕氣道炎癥[4]，而β2-受體激動劑除具有激動β2-受體、穩(wěn)定細胞膜電位、舒張支氣管平滑肌、緩解氣道緊張和痙攣的作用外，還可抑制炎癥介質(zhì)釋放、增強纖毛運動等作用。LABA的作用特點為持續(xù)時間長、肺外作用小、耐受性好，吸入型LABA直接作用于靶器官，起效快、副作用小，僅需使用較小劑量就能達到治療效果，是目前公認治療COPD患者AE發(fā)作的首選藥物。由此可見，吸入型ICS與吸入型LABA治療COPD分別作用于不同環(huán)節(jié)和不同機制，具有互補作用。ICS可結(jié)合并激活cAMP反應(yīng)元件結(jié)合蛋白，增加β2-受體的基因轉(zhuǎn)錄，上調(diào)細胞表面β2-受體的數(shù)量，減少β2-受體的脫敏和耐受，從而增加平滑肌對β2-受體激動劑的敏感性，降低β2-受體的減敏現(xiàn)象。LABA與受體結(jié)合后通過細胞內(nèi)一系列生化反應(yīng)，可預(yù)激活體內(nèi)無活性的糖皮質(zhì)激素受體，增加其對激素的敏感性，減少激素的用量，增強其抗炎效應(yīng)[5]。Calverley等[6]進行了一個25個國家的多中心的隨機雙盲對照試驗，亦得出結(jié)論：聯(lián)合沙美特/羅替卡松干粉吸入劑吸入治療COPD患者在提高患者肺功能和改善生活質(zhì)量方面優(yōu)于單一使用沙美特或羅替卡松。

在COPD的診斷治療中，肺功能檢查是判斷呼吸性氣流受限嚴重程度最準確、最經(jīng)濟有效的方法。FEV1/FVC是COPD診斷治療中判斷肺功能的一項敏感指標，可檢出輕度的氣流受限，F(xiàn)EV1占預(yù)計值的百分比是中、重度氣流受限的良好指標，其變異性小，易于操作。筆者在AECOPD治療中通過分組臨床實驗，并對比三組在治療前、治療后24 h、治療后1周及治療后4周的肺功能情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用輔舒酮組最終雖能使患者肺功能得到一定改善，但因起效慢，患者不能及時減輕痛苦；使用硫酸沙丁胺醇組雖能迅速起效，但隨著使用時間的延長，出現(xiàn)減敏現(xiàn)象，肺功能可再度下降；使用沙美特羅替卡松組在治療初期即可改善患者肺功能，隨著使用時間的延長，肺功能還能進一步穩(wěn)定，患者生活質(zhì)量亦明顯改善。從理論和實踐來看，沙美特羅替卡松粉劑吸入治療AECOPD是一種有效的臨床手段，值得進一步使用、探討。

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