醫療開支上漲的影響因素：分析框架及文獻評述

陳金仁

（南京大學 商學院，南京 210046）

醫療開支上漲的影響因素：分析框架及文獻評述

陳金仁

（南京大學 商學院，南京 210046）

醫療開支上漲是世界性趨勢，厘清醫療支出影響因素是醫療體制改革的基礎性工作，也是新醫改的重點。文章基于Grossman健康資本理論模型，引入醫療需求函數，推導出影響最優醫療服務需求的五項關鍵因素：收入水平、人均壽命、費用分擔、供給誘導需求和技術進步。筆者認為，確定適宜的醫療技術是我國未來醫改的重要內容。

醫療支出；Grossman模型；醫療改革

0 引言

“看病難，看病貴”，是我國醫療體制改革著力解決的兩大關鍵問題。我國新醫改力圖通過如下兩個重要舉措解決“看病貴”問題：一是管制藥品價格。“建立國家基本藥物制度”，“基本藥物實行公開招標采購，統一配送，減少中間環節”。二是實行全民醫保。這一措施被認為是緩解“看病貴”頑疾的良藥，體現了執政黨關注民生，構建和諧社會的理念，也贏得了社會廣泛的贊譽。

但是需要指出的是，這些做法的主要作用，集中于改變醫療費用在不同利益主體之間的分擔份額；一般而言，不能有效解決醫療開支絕對增長問題。醫療費用上漲給醫保體系帶來的沖擊是世界性難題。從醫療衛生支出占GDP的比重來看，無論發達國家還是發展中國家，支出水平均呈現上漲趨勢，發達國家支出比例甚至遠遠超過我國。如2007年我國衛生總費用為11289.5億元，占國內生產總值（GDP）的比重為4.52%，而發達國家大都在10%左右，美國甚至高達15%。顯然在普遍增長醫療支出背后隱含了共同驅動力量，什么因素導致了醫療費用上漲，是醫改制度設計中一個迫切需要回答的問題。只有確定了影響醫療支出增長的因素，在控制并管理總費用的基礎上實行費用分擔才能保障醫保制度的可持續性。

本文希望構建決定醫療支出影響因素的理論框架，并在此基礎上結合對國外實證研究文獻的回顧，探討影響醫療費用開支的主要因素并提出相應政策建議。

1 醫療支出的分析框架

本節通過建立模型描述消費者健康資本積累與最優醫療需求。Grossman(1972)提出的醫療需求理論模型為后續研究奠定了基礎，本文采用Grossman模型的動態形式，假設消費者追求效用貼現值總和最大化，因此有：

方程（1）中u(ct)為商品消費ct的效用函數，在滿足約束條件（2）個人資本積累方程時實現效用最大化。d(λ，ω)是在Grossman模型框架內增加的醫療需求函數，它與l(ht)一起進入個人資本積累方程。個人資本積累中的收入流量以F(kt，1-lh+l(ht)d(λ，ω)表示，若將全部時間視為 1，則可分為：健康投入的時間lh、為工作投入的時間lw以及患病損失時間l(ht)。l(ht)表示因健康而損失的時間，損失時間與健康資本存量ht有關，顯然健康資本存量較高則損失相應較少。δk、δh為資本折舊率和健康資本折舊。健康資本折舊率與人口學特征有關，如年齡、教育、生活方式等等；τωt表示使用醫療服務時個人分擔的部分。同時有符合Cobb-Douglas形式的健康資本積累方程和資本生產方程。 由此由現值漢密爾頓函數可解出：

在此框架內可討論價格不變時需求方因素與醫療支出之間的關系。由健康生產函數可知?h/?lh＞0，因lh＞0，因此若要提高健康資本存量勢必增加醫療服務需求，我們將在這個模型的框架內討論影響醫療開支的因素。

2 醫療支出的影響因素及相關文獻評述

2.1 收入水平與衛生支出

推論 1：由于?h/?lh＞0，而?d?l/?lh＞0，因此 h 增加則 d 增加。

推論1表明，居民收入增加后更希望提高其健康資本存量，因此收入水平增加通過增加健康資本存量而提高對醫療服務需求。Grossman（1972）認為健康作為消費品直接影響到人們的效用，此外健康作為投資品，健康資本增加可以有更多的可利用時間獲取收益，所以收入水平提高必然增加對健康投資。本文模型結論與之一致。Hansen and King（1996）研究表明，一方面衛生支出是人均GDP的函數，另一方面，非收入變量可能是錯誤確定的解釋變量，這些時間序列的不穩定性可能違反OLS回歸的經典假設。Hall.et.al（2007）分析了醫療支出占GDP比重為何持續不斷上升。他們認為經濟增長是醫療支出占GDP比重之所以持續上升的主要原因。如果消費者醫療服務消費的邊際效用遞減速度大于醫療服務生產力報酬遞減速度，隨著收入增加，醫療支出占GDP的比重會隨之上升，預計到2050年美國醫療支出占GDP的比重將達到30%。Mohamed（2009）使用面板門檻回歸模型，估計了17個OECD國家1975～2003間人均GDP與人均衛生支出之間的彈性，估計結果表明衛生相對收入是必需品而非奢侈品，使用不同模型估計的所有國家的平均彈性約為0.858、0.859和0.778，而且在不同國家之間呈非線性變化。

2.2 健康折舊率與衛生支出

推論2： 由于?d?l/?lh＞0， 因此加速健康資本折舊時則 d增加。

考慮到人在患病時，健康資本折舊速度加快。因此那些致人患病的因素將增加醫療服務需求，以維持健康資本存量在最優水平上，這一結論與Grossman(1972)一致。通常在實證中將之視為老齡化，年齡增加表明健康資本折舊率的提高，使消費者必須增加投資彌補健康資本存量的不足，因此消費者對醫療服務的需求會隨著健康資本折舊率（年齡）的提高而增加。盡管健康折舊率對于醫療支出的影響得到公認，但在實踐中使用何種指標表示健康資本折舊率卻存在爭議。早期研究使用老齡化，即65歲以上老人占總人口比重表示折舊率，但在估計中發現效果不盡如人意。Laurence et.al（2005）估計了10個國家1970～2002年期間年齡-衛生支出增長情況。在他的研究中，美國年齡-人均支出增長在75歲及以上增長較快，是50～64歲參考年齡組的8～12倍，而在瑞典、德國、西班牙和奧地利大約為2倍左右，其余國家大約在4～8 倍之間。 Zweifel et.al（1999）使用 1983～1994 瑞士衛生成本數據進行檢驗發現，盡管實際年齡變量在統計意義上顯著，但對模型影響較小；如果用瀕死期的醫療成本替代老齡化解釋醫療費用支出增加，更具有解釋力。他指出年齡和衛生支出之間的關系具有欺騙性，這一結果來自如下事實：隨年齡增加的死亡概率伴隨著較高的死亡成本。根據這一分析，衛生支出應當僅與死亡變量而不是與年齡有關。

2.3 自付比例與衛生支出

推論3：個體分擔比例τ越高，則d越大。

這表明在醫療服務費用進行成本分攤時，分攤比例越高個人越傾向于消耗更多的醫療資源。本文這一結果與通常認為的分擔比例遏制個人醫療資源使用的觀點有所不同。但是對分擔比率是否能遏制消費者使用醫療資源的實證研究結果并不一致。有研究指出病患負擔25﹪的費用和不需負擔醫療費用的制度安排相比，前者將減少19%醫療支出；而負擔50%的費用將減少支出30%以上。Feldstein和 Gruber（1995）對三種醫療費分攤比例的保險進行分析，結果表明負擔50%且10%的自付上限福利績效最優。但Vernon et la.(1998)發現部分負擔雖使就醫次數、就診率下降，不過就醫成本增加及保健費用卻未因部分負擔而減少。

2.4 SID與衛生支出

推論4：由于d?＞0，因此醫療服務提供越多，則產生的醫療需求越大。

供給誘導需求一度被認為是衛生支出的決定性因素。由于醫生具有價格剛性、目標收入、負效用等復雜動機，當信息不對稱、醫療服務結果具有不確定時，誘導需求將增加病人開支。 Newhouse（1977）、Evans（1972）研究均表明醫師人口比與費用正相關。然而也有研究指出，兩者并不存在簡單的線性關系。 SORENSENR et al.（2001）他利用 1950～1989 年加拿大牙醫師服務的資料估計醫療供給與服務利用率的彈性，發現沒有SID現象。針對1995年挪威基層醫師的研究表明，醫師人口比相對高的地方，診療次數減少、每次看診治療項目的收益不變，另一項對挪威的研究表明，醫師密度增加（市場競爭程度提高）后，合約制醫師與薪水制醫師都沒有增加醫療服務產出。

2.5 技術進步與醫療支出

推論5：由于d?/dλ＞0，技術進步提高醫療需求。

技術進步與支出正相關并不令人意外。事實上大部分研究表明技術進步是醫療支出增加的主要原因。Newhouse（1992）研究指出1950～1990年，美國人均醫療支出中人口老齡化只能解釋3.75﹪的醫療費用增加，醫療服務相對價格上漲和醫師誘導需求不是重要因素，這些因素僅能解釋醫療支出增長的25%～50%，而余下的則歸因于技術進步所造成，包括新醫療設備的設置與治療程序的發展。Finkelstein（2007）探討1965年美國全面實施老人健康保險對醫院部門的總體影響。美國實施老人健康保險后，醫院支出增長37%，這個估計結果是Newhouse（1977）估計結果的6倍。

3 進一步的討論與政策含義

本文理論模型表明人均收入、老齡化或死亡率、負擔比例、供給誘導需求及技術進步均影響醫療費用支出。從實證研究結果來看，通常認可人均收入、老齡化或死亡率、負擔比率以及供給誘導需求影響了醫療支出，但結論大都存在爭議。爭議的原因之一是估計方法。這取決于研究方法領域的技術進步，例如早期研究中對數據平穩性少做考慮。其二是樣本選取。許多涉及跨國比較的研究受到匯率、醫療體制和社會文化背景影響，估計中或者可能低估了某些因素的重要性。

但是技術進步在其中的作用得到公認。無論是新設備、新技術、新藥都需要巨額投入進行研發，而購買后與之配套的成本、醫療市場的裝備競賽等進一步強化了技術進步在醫療支出上漲中的作用。對成本控制的需要終有一天會和醫療技術的研發產生沖突，屆時將產生兩個疑問：誰應為醫療技術的高額研發經費負責？應由哪些人受益？

國外實證研究結論似乎表明醫療體制改革的重點之一應當是對醫療機構技術使用進行評估和管制，政策設計中既要保證生產廠家進行研發的積極性，也應適度控制醫療機構對新技術、新設備和新藥的使用。否則醫療支出的分擔比例的好處將很快為醫療費用上漲所抵消，因為僅是在既定費用中進行比率劃分，或者管制藥品價格，從長期來看并不能解決“看病貴”的難題。

[1]Chakroun,Mohamed.Health Care Expenditure and GDP:An International Panel Smooth Transition Approach[C].MPRA Paper 14322,University Library of Munich,2009.

[2]Evans,R.G.Supplier-Induced Demand：Some Empirical Evidence and Implications.The Economics of Health and Medical Care[M].New York:John Wiley＆Sons,1974.

[3]Feldstein,Martin,Gruber,Jon.A Major Risk Approach to Health Insurance Reform[A].Tax Policy and the Economy[M].Chicago:U-niversity of Chicago Press,1995.

[4]Finkelstein,A.The Aggregate Effects of Health Insurance:Evidence from the Introduction of Medicare[J].Quarterly Journal of Medicare,2007,122(1).

[5]Hansen,P.,A.King.The Determinants of Health Care Expenditure:A Cointegration Approach[J].Journal of Health Economics,1996,(15).

[6]Hall,R.E.,C.I.Jones.The Value of Life and the Rise in Health Spending[J].Quarterly Journal of Economics,2007,122(1).

[7]Grossman,M.On the Concept of Health Capital and the Demand for Health[J].Journal of Political Economy,1972,80.

[8]Grytten J.,Sorensen R.Type of Contract and Supplier-induced Demand for Primary Physicians in Norway[J].Journal of Health E-conomics,2001,20.

[9]Laurence Kotlikoff,Christian Hagist.Who’s Going Broke?Comparing Healthcare Costs in Ten OECD Countries[C].National Bureau of Economic Research,Working Paper No.11833,2005.

[10]Newhouse,J.P.Medical-care Expenditure:A Cross-national Survey[J].The Journal of Human Resources,1977,12.

[11]Newhouse,Joseph P.Medical Care Costs:How Much Welfare Loss[J].Journal of Economic Perspectives,1992,(6).

[12]Zweifel P,Felder S.Meiers M.Ageing of Population and Health Care Expenditure:a Red Herring?[J].Health Economics,1999,8(6).

[13]Vernon K.Smith,Terrisca Des Jardins,Karin A.Peterson.Exemplary Practices in Primary Care Case Management:A Review of State Medicaid PCCM Programs[M].Princetion,NJ:Health Care Strategies,Inc.,2000.

（責任編輯/浩 天）

C913.7

A

1002-6487（2010）24-0163-03

陳金仁（1970-），男，江蘇南京人，博士，研究方向：政治經濟學。