瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)患者血流動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響

戴仁鋒，石小軍，樊理華

(1.浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000; 2.河北省承德市寬城縣中醫(yī)院，河北 承德 067600)

在支撐喉鏡下行聲帶息肉摘除術(shù)時，麻醉誘導(dǎo)、支撐喉插管、手術(shù)器械操作和術(shù)后拔支撐喉鏡管等不良刺激，會引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，主要表現(xiàn)為血壓升高、心率加快，也可引起下丘腦-垂體系統(tǒng)的激活，釋放兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等應(yīng)激激素，主要表現(xiàn)為皮質(zhì)醇(Cor)、去甲腎上腺素(NE)及血糖(Glu)的升高，從而導(dǎo)致機體高代謝、高氧耗，特別是對合并心臟病、高血壓等高危因素患者存在生命威脅。瑞芬太尼起效快、藥效強、恢復(fù)快[1]，更適合用于這種短小手術(shù)。筆者比較了芬太尼復(fù)合丙泊酚與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全身靜脈麻醉用于支撐喉鏡下行聲帶息肉摘除手術(shù)，對患者圍麻醉期血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響，旨在探討一種更好的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇100例美國麻醉協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ級或Ⅱ級的聲帶息肉摘除術(shù)的成年患者，男59例，女41例;年齡19～55歲;體重50～77 kg;均以靜脈復(fù)合全身麻醉下行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù);術(shù)前有嚴(yán)重心血管、呼吸系統(tǒng)及內(nèi)分泌等病史的患者除外。隨機分為芬太尼復(fù)合丙泊酚組(F組)和瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚組(R組)，各50例，詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料和手術(shù)時間(±s)

表1 兩組患者的一般資料和手術(shù)時間(±s)

組別F組R組例數(shù)50 50性別(男/女)30/20 29/21年齡(歲)43.3±13.5 41.1±12.3體重(kg)65.1±11.2 66.8±10.8手術(shù)時間(min)9.2±2.7 9.5±2.8

1.2 麻醉方法

兩組患者均于麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，入室后去枕平臥位，心電監(jiān)護，開放外周靜脈。F組分別靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg、芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號為070201)3.0 μg/kg;R組分別靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg、瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號為070203)1.0 μg/kg。均待兩組患者意識消失后靜脈注射琥珀膽堿2.0 mg/kg，待肌松完全后，經(jīng)口明視下置入支撐喉鏡，暴露聲門，插入自制的噴射塑料導(dǎo)管于聲門下2～4 cm，接國產(chǎn)HFV-Ⅰ型雙閥式高頻噴射呼吸機，驅(qū)動壓力1.2～1.5 kg/cm2，頻率50～70次/min，通氣完善后開始手術(shù)。兩組均以丙泊酚血漿有效濃度4 mg/(kg·h)泵入，R組每分鐘以瑞芬太尼0.2 μg/kg靜脈輸注泵持續(xù)輸注維持麻醉深度，手術(shù)結(jié)束時停藥。若聲帶活動后再追加琥珀膽堿0.5 mg/kg。患者呼吸恢復(fù)后拔除支撐喉鏡。若心率(HR)小于50次/min或平均動脈壓(MAP)小于基礎(chǔ)值的30%，給予阿托品0.5 mg或麻黃堿10 mg，必要時重復(fù)給藥。

1.3 監(jiān)測項目

所有患者常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)和血壓(BP)。分別記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、置支撐喉鏡即刻(T1)、置支撐喉鏡后1 min(T2)、拔支撐喉鏡后1 min(T3)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR，并采集靜脈血，用放免法檢測Cor、用高效液相色譜-電化學(xué)法測定NE、用己糖激酶法測定Glu，同時記錄丙泊酚用量、麻醉恢復(fù)時間及惡心嘔吐、嗆咳、躁動、遲發(fā)性呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

血流動力學(xué)與應(yīng)激激素變化:結(jié)果見表2。與T0比較，T1～T3時 F 組 SBP，DBP 升高，HR 增快(P ＜0.0 5)，NE，Cor，Glu分泌明顯增加(P＜0.05);R組各時點差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與R組比較，F(xiàn)組T1～T3時 SBP、DBP 顯著升高，HR 明顯增快(P ＜0.05);NE，Cor，Glu分泌更加明顯(P＜0.05)。

丙泊酚用量及麻醉恢復(fù)情況:結(jié)果見表3。可見，術(shù)中丙泊酚追加量和總用藥量F組顯著高于R組(P＜0.05)，麻醉恢復(fù)時間F組也明顯長于R組(P＜0.05)。

表2 兩組患者各時點血流動力學(xué)和應(yīng)激激素的變化(±s)

表2 兩組患者各時點血流動力學(xué)和應(yīng)激激素的變化(±s)

注:與 T0比較，＊P＜0.05;與R組比較，#P＜0.05(下表同)。

指標(biāo) T0 T1 T2 T3 F組R組F組R組F組R組F組R組SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)HR(次/min)NE(pg/mL)Cor(ng/mL)Glu(mmol/mL)127.4±16.5 81.2±8.7 79.7±16.1 183±58 313±28 4.8±0.2 128.1±15.2 79.8±8.1 80.0±16.2 190±59 299±29 4.8±0.2 148.3±16.7＊#95.5±8.5＊#88.2±17.2＊#269±85＊#381±35＊#5.9±0.7＊#135.5±12.6 82.6±7.4 79.5±15.3 225±65 325±36 4.9±0.7 146.6±10.3＊#90.4±6.0＊#85.6±20.3＊#258±79＊#375±34＊#6.1±0.7＊#133.7±9.8 80.2±5.9 76.0±19.6 221±63 333±42 5.1±0.7 133.2±11.7 84.1±8.3 81.5±18.7 237±61 341±42 5.1±0.2 130.5±12.6 80.7±7.0 78.3±17.8 213±58 330±49 5.0±0.2

表3 兩組患者丙泊酚用量和麻醉恢復(fù)情況(±s)

表3 兩組患者丙泊酚用量和麻醉恢復(fù)情況(±s)

組別F組R組丙泊酚(mg) 麻醉恢復(fù)時間(min)追加量70±19#32±10總用量185±35#155±28拍之睜眼5.8±1.9#3.1±1.1完全清醒10.2±3.4#5.6±1.3離開手術(shù)室20.2±5.6#12.8±5.5

不良反應(yīng):F組和R組術(shù)中需要干預(yù)的低血壓分別為5例和8例，心動過緩分別為5例和6例，惡心、嘔吐分別為7例和4例，嗆咳，躁動分別為6例和1例(P＜0.05)，術(shù)后延遲呼吸抑制分別為5例和0例(P＜0.05)。各組SpO2均維持在98% ～100%。

3 討論

瑞芬太尼是最新的μ阿片受體激動劑，化學(xué)名為3-{4-甲氧羰基-4[(L-氧丙基)苯胺]-1-哌啶}，為甲酸甲酯的鹽酸鹽，具有起效快、清除快等特點，且不論輸注時間長短，藥效均能很快終止[1]。支撐喉鏡插管、息肉摘除、拔除支撐喉鏡等可使機體產(chǎn)生較強烈的應(yīng)激反應(yīng)，單純用常規(guī)劑量丙泊酚不足以抑制應(yīng)激激素水平升高，而阿片類藥物則可以彌補此不足。在同等強度刺激下，瑞芬太尼1.0 μg/kg和芬太尼3.0 μg/kg均可滿足應(yīng)激反應(yīng)較強部位手術(shù)的需求。一般認為，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效能比芬太尼強1.5～3倍[2]，在等效劑量范圍內(nèi)，前者更顯著減少了術(shù)中的肢動反應(yīng)，降低了支撐喉鏡和手術(shù)操作的風(fēng)險，減少了丙泊酚的追加量和總用藥量，避免了血壓和心率大幅度增加，維持了循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，使麻醉過程更為平穩(wěn)。由本研究結(jié)果可知，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉鎮(zhèn)痛作用強，意識恢復(fù)時間短，術(shù)后頭暈等不良反應(yīng)明顯減少，這與丙泊酚用量顯著減少有關(guān)[3];插管即刻及插管后各時點血漿中的NE，Cor，Glu水平，F(xiàn)組較R組明顯升高，提示等效鎮(zhèn)痛劑量的瑞芬太尼可更好地抑制應(yīng)激反應(yīng)，維持內(nèi)分泌功能穩(wěn)定。

瑞芬太尼對血流動力學(xué)的影響呈劑量依賴型。當(dāng)誘導(dǎo)劑量小于2 μg/kg時，SBP和HP的變化很小，心率僅輕微下降;小于5 μg/kg時無組胺釋放，以0.1 μg/(kg·min)輸注能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)[4]。芬太尼的達峰時間為3～4 min，血漿濃度貫連敏感半時值恒定(均為3～5 min)，單次用藥的半衰期為60～90 min。瑞芬太尼的廓清終末期半衰期(t1/2)為8.8～40 min，單次注射后1.5 min即達作用高峰，容易被血和組織中的非特異性酯酶水解而不容易引起呼吸抑制[5]。但在麻醉過程中，兩組有少數(shù)患者出現(xiàn)了低血壓和心動過緩等不良反應(yīng)，這提示應(yīng)加強監(jiān)測，用藥劑量和推注速度必須個體化，備好必要的應(yīng)急措施。

瑞芬太尼與丙泊酚兩者聯(lián)合應(yīng)用于支撐喉鏡下聲帶摘除手術(shù)，不僅可以減少丙泊酚的用量、增強麻醉效能、減輕應(yīng)激反應(yīng)、彌補單獨用藥的不足和減少不良反應(yīng)，而且可提供一個理想的麻醉起效和恢復(fù)時間，值得臨床推廣。

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