動物致傷患者傷口處理及免疫注射的護理體會

顧美華

(江蘇省南通市第三人民醫院,江蘇南通,226006)

狂犬病又名恐水癥,是由狂犬病毒引起的,以侵犯中樞神經系統為主的急性人畜共患傳染病,病死率100%。本病的主要傳染源是狂犬,其次是貓、鼠、兔等家畜和獸類,主要傳播途徑是咬傷、抓傷[1]。隨著經濟的發展,人們生活水平的提高,家庭結構的變化,家庭進入空巢期的提前,許多人越來越喜好飼養寵物,被動物咬傷或抓傷的人數不斷增加。如何及時、徹底地處理好傷口,正確地進行免疫接種,減低發病率等都給護理界提出了更高要求。作者于2008年7月1日～8月31日護理229例被狗致傷的患者,現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組229例患者中,男138例(60.26%),女91例(39.74%);年齡1～89歲。通過傷口處理,全程聯合注射狂犬病疫苗及狂犬病人免疫球蛋白例數109人,2周后抗體陽性例數108人,陽性率99.08%。全程單獨注射狂犬病疫苗例數120人,2周后抗體陽性例數111人,陽性率92.5%。除1例因傷口較深,范圍較廣而住院治療外,余均于門診處理,隨訪均未發生狂犬病。

1.2 方法

傷口的處理:傷口處理是否徹底是傷口早期愈合或減少感染的關鍵[2]。咬傷后傷口應及時應用20%肥皂水或大量的清水反復沖洗,盡量除去狗涎并擠出污血。具體操作:首先用一定壓力的流動清水(自來水)沖洗傷口;沖洗后用20%肥皂水或其他弱堿性清潔劑清洗傷口,重復清洗至少30 min;再用生理鹽水將傷口洗凈,避免在傷口處殘留肥皂水;然后局部用5%濃碘酊反復涂拭消毒。

應用狂犬病疫苗以達到主動免疫的效果:狂犬病疫苗呈無色澄清液體,無佐劑型(Vero細胞)人用狂犬病疫苗,規格0.5 mL/支,遼寧成大生物股份有限公司生產。用狂犬病毒(L巴斯德固定毒PV2061毒株)接種Vero細胞培養后,收獲病毒液,經濃縮、滅活、純化,并加入適量的人血白蛋白制成。一般無出血的皮膚咬傷、抓傷或破損的皮膚被添觸,應立即注射人用狂犬病疫苗。一般在上臂三角肌肌肉注射,幼兒一般在大腿前外側區肌肉注射。禁止臀部注射。全程接種:分別在0、3、7、14 、28 天各注射 1 支疫苗 ,共注射 5 支 ,兒童用量相同。

應用狂犬病人免疫球蛋白以達到被動免疫的效果:狂犬病人免疫球蛋白呈無色或淡黃色澄清液體,可帶乳光,不應出現混濁。規格 200 IU/瓶,廣東雙林生物制藥有限公司生產。由人用狂犬病疫苗免疫健康人后,采集狂犬病毒抗體效價較高的血漿,經低溫乙醇蛋白分離法提取,并經巴氏消毒法滅活病毒處理制成。①傷口較深者或創面在頭面部、手指者,清創后在傷口底部和周圍行狂犬病人免疫球蛋白局部浸潤注射,劑量按20 IU/kg,首先視創面大小在傷口內滴數滴狂犬病人免疫球蛋白,然后距傷口邊緣約0.5～1 cm處進針,對受傷部位周邊進行浸潤封閉注射。避免直接從傷口內進針,以免將病毒帶入深部組織。所有被咬傷的傷口(除確認為抓傷外),均應進行浸潤注射。由于狂犬病毒對神經組織有強大的親和力,不為人體防御功能及特異性抗體所滅活,可沿周圍神經軸索上行而達中樞神經系統。因此,在傷口底部及其周圍注射至關重要[3]。進針深度應超過傷口的深度。先進針至傷口基底部,邊注射藥液邊退針,并轉換注射方向于傷口邊緣做多個方位環形全程注射。浸潤注射時應避免將藥液直接注入血管內。如手指、足趾注射,必須防止因加壓浸潤過量藥液而使局部血液循環受損。當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余狂犬病人免疫球蛋白制劑時,應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉組織。傷口一般不予縫合和包扎[4],以便排血引流。隨即進行狂犬病疫苗接種。根據傷口情況給予預防破傷風及其他細菌感染治療。②單一或多處貫通性皮膚咬傷或擦傷、粘膜被唾液污染(如添傷口)、咬傷部位接近中樞神經等應立即聯合注射狂犬病人免疫球蛋白和人用狂犬病疫苗。傷口及時徹底清創后,一般于受傷部位用狂犬病人免疫球蛋白總劑量的1/2作皮下浸潤注射,余下1/2進行肌肉注射(頭面部咬傷者也可以選擇注射于同側背部肌肉)。應盡可能多地在傷口部位注射劑,將多余的部分注射到大腿肌肉。

不良反應:2例因注射劑量較大,引起局部輕度紅腫。3例因個體差異出現注射疼痛和精神緊張,經心理支持后有效消除或減輕其心理負擔,以配合治療[5]。

免疫注意事項:①狂犬病人免疫球蛋白和人用狂犬病疫苗絕對不能使用同一支注射器或在同一部位進行注射。使用前必須注意檢查藥品的質量,如包裝是否完整、容器是否有裂隙、液體是否澄清、標簽有效期是否符合要求;是否在2～8℃保存(天氣炎熱要求患者每針注射均到醫院現取現注射,以避免高溫影響疫苗的效價);狂犬病人免疫球蛋白注射劑量按20IU/kg體重計算,1次注射。隨后即可進行人狂犬病疫苗注射,一旦人狂犬病疫苗治療啟動后,不再使用狂犬病人免疫球蛋白,因為會妨礙主動免疫的充分表達,影響血清中人狂犬病病毒IgG抗體的產生。嬰幼兒注射時一定告知患兒家屬3月內不能接種麻疹等活病毒疫苗,因為抗體也會干擾疫苗免疫應答。②抗體檢測:接種狂犬病疫苗是預防狂犬病的主要方法,而接種疫苗后是否產生抗體,必須檢測抗體,以便及時了解免疫效果,及時對陰性者加強免疫。疫苗的免疫效果以中和抗體的保護率為主要指標,產生的抗體陽性率越高,保護性越高[6]。③血清標本:在本院綜合門、急診就診的動物致傷者,經全程免疫最后一針接種完后,可于15d后來醫院采靜脈血4mL分離血清低溫保存備檢。采集的血清應為新鮮、無污染、無溶血、無血脂的標本。采用酶聯免疫法檢測血清中人狂犬病病毒IgG抗體。

2 結 果

見表1。兩種免疫方法比較有統計學差異(P<0.05),說明聯合注射狂犬病疫苗及狂犬病人免疫球蛋白較單獨注射狂犬病疫苗保護率高,出現抗體早,治療安全,副作用小。229例在門、急診就診被狗致傷患者,經主動免疫及被動免疫后未發生狂犬病。初次免疫接種人群中10例抗體陰性者,加強主動免疫1針后6例轉陽性,加強免疫2針后4例轉陽性。免疫效果不好者可能與依從性差、不能按時進行全程免疫、疫苗接種期間飲酒、咖啡、天氣炎熱患者保管藥品不當、經濟困難等種種原因未能進行被動免疫有關。

表1 兩種免疫方法免疫后抗體水平對比

3 討 論

狂犬病至今尚無有效的治療方法和藥物,鑒于狂犬病病死率為100%,故應加強狂犬病預防與控制知識的宣傳,提高人群的自我保護意識。為盡可能有效地預防狂犬病的發生,唯一的辦法是讓被動物咬傷的人群明白傷口早期清潔處理的重要性,正確的傷口清潔消毒可減少病毒數量,延長潛伏期,降低狂犬病的發病率。預防接種應遵循及時、全程、足量的原則[5]。除接種優質的狂犬病疫苗外,對于傷口較深者或創面在頭面部、手指者及經濟條件許可者應盡早注射狂犬病人免疫球蛋白。狂犬病人免疫球蛋白是一種高效價特異性免疫球蛋白被動免疫制劑,能迅速中和病毒,阻止病毒感染傷口周圍神經鞘細胞和神經內膜,防止病毒沿周圍神經向中樞神經擴散,迅速保護傷者,進一步延長狂犬病潛伏期,為疫苗的主動免疫爭取寶貴時間。

[1]尤黎明,吳瑛.內科護理學[M].第4版.北京:人民衛生出版社,2008:513.

[2]要濤英.600例犬類致傷原因分析及對策[J].護理研究,2005,19(5):873.

[3]孫連香.注射抗狂犬病血清的護理[J].中華護理雜志,1993,28(6):365.

[4]張爾康,吳亞松,薛樂洋.典型狂犬病91例臨床分析[J].實用醫學雜志,2007,23(11):1680.

[5]高慧芳.42例狂犬病患者的臨床分析與護理干預[J].當代護士(學術版),2007,10:49.

[6]迮文遠.計劃免疫學[M].第2版.上海:上海科學技術文獻出版社,2002:570.