門冬胰島素與生物合成人胰島素分別聯合甘精胰島素治療2型糖尿病的臨床比較

喬旭霞

2型糖尿病是一種臨床常見的慢性疾病，美國糖尿病聯合會(ADA)、歐洲糖尿病學會(EASD)及2007年版《中國糖尿病治療指南》均指出，對T2DM患者“應盡早啟用胰島素治療”。2型糖尿病以β細胞功能缺陷和胰島素抵抗為特點。睡前注射中效或長效胰島素或類似物聯合三餐前注射短效胰島素或超短效胰島素類似物，能很好地模擬生理性胰島素分泌模式，易于調整每次胰島素劑量，是目前臨床上比較常用的胰島素強化治療方案之一，它適用于大多數需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者[1]。本研究將我科于2009年1月～10月收治的84名患者隨機分成兩組，采用在睡前注射甘精胰島素基礎之上，兩組患者于三餐前分別注射門冬胰島素與生物合成人胰島素，從而比較兩種方案對2型糖尿病患者血糖控制情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部的觀察對象選自2009年1月～10月我院內分泌科門診及住院2型糖尿病患者84例，其中男性60例，女性24例，隨機分為諾和銳組42例，諾和靈組42例，兩組一般情況差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

1.2 入選標準

符合1999年世界衛生組織(WHO)診斷標準，需要胰島素治療的2型糖尿病患者，年齡20～70歲，體重指數(BMI)＜30kg/m2，糖化血紅蛋白(HbA1c)＜11.0%，空腹血糖在7.0mmol/L～20mmol/L。合并嚴重感染，嚴重的心、肝、腎功能不全，酮癥酸中毒及伴有其他嚴重并發癥的患者不入選。

1.3 方法

1.3.1 血糖控制目標

空腹血糖4.4～6.0mmol/L，餐后血糖4.4～8.0mmol/L。

1.3.2 胰島素選擇

每晚睡前注射甘精胰島素的基礎之上，兩組分別采用每日三餐前15min注射門冬胰島素和餐前30min注射生物合成人胰島素。

1.3.3 胰島素劑量及其調整

甘精胰島素的初始劑量為0.1U/kg，門冬胰島素和人胰島素的起始劑量為0.5IU/(kg·d)，監測每日三餐前血糖，然后根據血糖調整胰島素劑量，待血糖達標后用維持量。

1.3.4 血糖監測

進入治療期后，所有患者均采用血糖儀測指尖血糖，監測三餐前、三餐后2h和睡前每日7個時點的血糖。

1.3.5 不良反應觀察

治療期間要求患者記錄低血糖事件，有明顯低血糖癥狀或血糖＜2.8mmol/L定義為低血糖。低血糖需靜脈注射葡萄糖或有意識不清者列為嚴重低血糖。

1.4 統計學處理

應用SPSS10.0統計軟件分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用配對t檢驗比較組內前后差異，兩組治療前后的變化采用方差分析進行比較。

2 結果

2.1 本研究共入選84例患者，其中諾和銳組和諾和靈組各42例。有5例患者因違背方案而剔除，79例按方案完成12周臨床觀察，其中諾和銳組39例，諾和靈組40例，患者依從性良好。

2.2 血糖控制情況

兩組7點血糖水平在治療前后均有不同程度下降(P＜0.01)，其中諾和銳組血糖下降幅度均好于諾和靈組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 血糖達標時間

通過規范化強化胰島素治療后，比較兩組患者血糖達標時間，空腹血糖達標時間兩組無顯著差別，但餐后血糖達標時間諾和銳組明顯低于諾和靈組(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 General data of patients in two groups

表2 兩組患者血糖治療前后的比較Tab 2 Levels of blood glucose before and after treatment in two groups

2.4 低血糖和其他不良事件

諾和銳組共記錄低血糖事件12次，均為輕微低血糖，無嚴重低血糖事件記錄，諾和靈組記錄低血糖事件19次，其中2次為嚴重低血糖。BMI變化及其他不良事件兩組比較均無統計學意義。

3 討論

2型糖尿病的傳統治療模式，在提倡合理的飲食和適當的運動的基礎之上，常規使用口服降糖藥，在口服藥物療效不佳或伴有嚴重的并發癥時才考慮給予胰島素治療。這種治療模式使部分患者血糖得不到及時的控制，糖毒性得不到緩解，且胰島B細胞負擔加重，B細胞功能得不到保護，加速凋亡。

國際糖尿病聯盟(1DF)2005年全球糖尿病治療指南指出[2],對于經濟狀況好的患者，胰島素泵或超短效人胰島素類似物聯合長效人胰島素類似物治療可以使血糖精細達標，并減低低血糖的風險。目前研究認為胰島素泵強化治療是所有胰島素治療方案中最能模擬胰島素分泌模式的方案，是治療T2DM的最佳手段，但胰島素泵治療費用相對昂貴，不適宜普遍應用，因此甘精胰島素聯合短效胰島素或超短效胰島素類似物的方案從藥物經濟學角度看是相對理想的選擇，被認為是“窮人的胰島素泵”。

甘精胰島素是新合成的長效胰島素類似物，通過改變胰島素分子中氨基酸分子的種類和數目而改變其分子結構和理化性質，使其皮下注射后形成微沉淀，機體吸收延緩，從而作用時間延長、作用平緩和持久。門冬胰島素亦是胰島素類似物，但起效快，達峰值時間短。有資料顯示[3-4]，餐前注射門冬胰島素比人胰島素能更好的模擬人的餐時生理性胰島素的分泌，使其與餐后血糖高峰吻合，無論是餐后血糖控制，還是24h血糖波動幅度、長期血糖控制，門冬胰島素均優于人胰島素。

本研究也證實，在常規使用甘精胰島素治療的基礎之上，分別聯合短效胰島素諾和銳和諾和靈R，治療3周以后，測定每日七點血糖值，兩組均比治療前顯著下降(P＜0.01)，兩組之間比較，諾和銳組明顯優于諾和靈組，且低血糖事件發生更少。同時，對兩組患者餐后血糖達標時間進行比較，諾和銳組明顯低于諾和靈組，而餐前血糖達標時間無明顯差別，證明門冬胰島素在餐后血糖達標時間上也有明顯優勢。

表3 兩組患者血糖達標時間比較Tab 3 the time to achieve blood glucose target in two groups

甘精胰島素作為基礎胰島素替代治療藥物,可模擬正常機體生理性基礎胰島素分泌，聯合短效胰島素模擬正常人餐時胰島素分泌，近似于正常機體胰島素分泌模式，能較好地控制血糖。在胰島素強化治療中，門冬胰島素聯合甘精胰島素能更好模擬生理性胰島素分泌，更加符合生理要求，從而能更好的控制餐后血糖，使糖尿病患者HbA1c水平能控制在理想的范圍內，并能減少低血糖事件的發生，尤其是降低夜間嚴重低血糖事件的發生率。

總之，聯合使用門冬胰島素和甘精胰島素控制血糖，控制2型糖尿病患者血糖更為方便、有效,是一種經濟、安全、可靠的強化治療方案。

[1]張麗娟,鄒大進.2型糖尿病的胰島素和胰島素類似物治療[J].實用醫院臨床雜志,2007,4(5):15-17.

[2]王玉霞,楊文英,郭麗.臨床胰島素制劑的發展及應用特點[J].臨床薈萃,2007,22(10):750-752.

[3]Lindholm A,McEwen J,Riis AP.Improved postprandial glycemic control with insulin aspart.Arandomized double-blind cross-overtrial intypeⅠdiabetes[J].Diabetes Care,1999,22(5):801-805.

[4]Rosenfalck AM,Thorsby P,Kjems L,et al.Improved postprandial glycemic control with insulin Aspart in type 2 diabetic patients treated with insulin[J].Acta Diabetol,2000,37(1):41-46.