介入化療治療子宮內膜癌術后盆腔復發的初步臨床探討

初虹 林振文 周霞平 竇永充

介入化療有別于傳統的靜脈化療，具有局部化療藥物濃度高、局部殺滅腫瘤效果明顯、全身副作用輕等優點，已經在多種婦科惡性腫瘤的輔助治療中顯示出重要的作用[1,2]。子宮內膜癌對化療較敏感，已有研究表明術前化療具有積極的臨床療效，但對于術后盆腔局部復發的治療效果，仍未見足夠臨床病例報道。我們對8例子宮內膜癌術后盆腔復發的患者進行雙側超選擇髂內動脈灌注化療術（以下簡稱介入化療），初步取得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月至2006年1月病理確診為子宮內膜癌并行子宮全切術后影像學發現盆腔復發的病例8例，年齡45～60歲，中位年齡55歲。影像學必須包括介入治療前后CT和/或MRI。病理組織學檢查：均為內膜樣腺癌。8例患者中介入治療僅4療程者1例，僅5療程者1例，余6例均接受6療程治療，每程介入治療時間間隔4周。化療方案：表阿霉素50～60mg、順鉑60mg、絲裂霉素10mg。

1.2 臨床表現

8例均有臨床癥狀。以陰道不規則排血性分泌液為主者6例（75.0%），2例（25.0%）以下腹脹為主。

1.3 影像學表現

均主要為盆腔包塊，大小3×2cm至6×6cm，其中以陰道殘端復發為主者6例（75.0%），附件區腫塊為主者2例（25.0%）。

1.4 方法

采用Seldinger技術先后分別行雙側股動脈穿刺，引入4FYashiro導管，運用導管操作技術，將導管頭端分別置于雙側髂內動脈開口，行雙側髂內動脈數字減影血管造影術（DSA），確定病變部位的腫瘤供血動脈后，再避開臀上動脈，超選擇將導管插至腫瘤供血動脈或供血區域，根據雙側腫瘤血供多少分配化療藥物劑量比例。灌注方法為留置導管予輸液泵持續動脈灌注。常規水化及抗感染治療3天。

1.5 療效觀察及評價

1.5.1 療效觀察方法

①觀察介入治療后臨床癥狀緩解率；②觀察術后并發癥；③每次介入術后4周復查CT/MRI，評價腫瘤變化。

1.5.2 療效評價

①臨床癥狀緩解率。癥狀是指腫瘤所致的疼痛、墜脹、大小便困難、下肢腫脹、陰道排液或出血等。分為：0：完全緩解；1：明顯緩解；2：中度緩解；3：輕度緩解；4：未緩解。0～2為總緩解率。②腫塊消退的標準：CR為完全消退；PR 為腫塊體積兩徑乘積縮小50 %以上；SD為腫瘤病灶的兩徑乘積縮小不足50%，或增大不超過25%，無新病灶出現；PD為腫瘤病灶的兩徑乘積增大25%以上或出現新病灶。CR加PR為有效。

2 結果

2.1 臨床癥狀緩解情況

2例臨床癥狀完全緩解，4例明顯緩解，中度緩解、輕度緩解各1例，見表1，癥狀總緩解率達75.0%（6/8）。其中以陰道流血術后癥狀改善最顯著，緩解率達100%（6/6）。

2.2 腫塊大小變化

見圖1～2。CR1例，PR3例，SD3例，PD1例，近期有效率為50.0%（4/8），見表2。3例獲二次手術切除，占37.5%，隨訪3年生存率50.0%（4/8）。

2.3 介入術中造影表現

首次造影時以髂內動脈臟支分支增多、紊亂為主要征象，常由多個臟支共同發出多支細小腫瘤血管，多數缺乏粗大腫瘤動脈，實質期見腫瘤染色，見圖3。導管避開臀上動脈后，插至主要腫瘤供血動脈內或其開口附近進行化療藥物灌注。經介入治療后，腫瘤血管顯著變細、稀疏或消失，腫瘤染色減小或消失，見圖4。

表1 介入治療療程與臨床癥狀緩解的關系

表2 介入治療療程與腫塊大小變化的關系

2.4 毒副反應及并發癥

主要為臀部疼痛、下腹痛、惡心、嘔吐、納差、下肢疼痛等，多數經對癥處理1～7天后均緩解。3例出現臀部疼痛、下肢疼痛者，考慮與盆壁肌肉、腰骶部神經的化療損傷有關，予營養神經、紅外線燈局部照射及對癥治療后逐漸緩解。骨髓抑制1～2度，未見明顯肝腎功能損害及嚴重骨髓抑制病例。

2.5 隨訪情況

所有病例均得到隨訪，3年生存率50.0%（4/8），中位生存時間3年2月。其中3例獲得二次手術切除機會，術后患者均至今存活。

3 討論

3.1 介入化療的優勢

介入化療時藥物直接進入腫瘤供血動脈和腫瘤灶，局部的化療藥物濃度較靜脈化療時顯著增高，有研究認為療效可提高2～10倍[3]。本組觀察結果表明，超選擇髂內動脈灌注化療治療子宮內膜癌術后盆腔復發病灶，臨床癥狀總緩解率75.0%，腫瘤有效率為50.0%，3例獲二次手術切除，提示該方法是治療子宮內膜癌術后盆腔復發的一種確實有效的輔助方式。此外，本研究中化療毒副反應較輕，這可能與藥物直接進入腫瘤組織，避免了先經肝、腎等組織而被破壞及排泄，同時化療藥劑量較靜脈化療大幅降低，故而大大減少了化療藥物對肝、腎、血液系統的毒副反應有關。

3.2 介入化療毒副反應的發生與避免

圖1 介入化療前MRI表現：T1WI顯示陰道殘端復發灶，如箭頭所示。

圖2 介入化療后MRI表現：T1WI顯示陰道殘端復發灶消失，如箭頭所示。

圖3 子宮內膜癌盆腔復發病灶治療前DSA表現：動脈期見多支細小腫瘤血管，如箭頭所示。

圖4 盆腔復發病灶行介入治療后DSA表現：動脈期腫瘤血管顯著減少，如箭頭所示。

內動脈發出多支臟支及壁支血管，支配盆腔臟器及盆壁、臀部肌肉及神經，故化療反應以臀部疼痛、下腹痛、下肢疼痛較常見，這就要求超選擇插管時盡可能插管至腫瘤靶動脈。由于盆腔復發病灶的動脈血供多數不太豐富，因此，在缺乏主要腫瘤靶血管的情況下，應盡量將導管置于發出腫瘤血管的開口區域附近，同時避開臀上動脈。留置導管時注意確實固定導管位置防止移位，在灌注化療過程中若患者出現較明顯臀部疼痛、下腹痛或下肢疼痛時，應提高警惕，必要時再行造影明確。本研究中3例病例出現臀部疼痛、下肢疼痛，其中1例癥狀持續時間較長，與早期臨床觀察經驗不足有關，發生此類情況亦不必過于驚慌，予營養神經、紅外線燈局部照射及對癥治療后癥狀均可緩解。

3.3 本研究的不足

內動脈灌注化療是局部化療，因此僅適合單純盆腔復發病例。雖然本研究中近期有效率為50.0%，提示該方式是繼傳統靜脈化療、放療及內分泌治療后的另一有效輔助治療方式，但綜合治療的原則仍然必須堅持[4-6]。本研究中3例病例經二次手術切除后至今存活，說明了綜合治療的重要性和必要性。此外，本研究例數尚不多，仍待進一步的病例積累總結。

[1]趙曉東，張毅.子宮內膜癌的治療[J].中國腫瘤臨床，2007，34(1): 56-59.

[2]陳春林, 劉萍.血管性介入治療在婦產科領域中的應用[J].中華婦產科雜志，2004，39(2): 138-141.

[3]陳春林，劉佩鳴，孫明暉，等.不同途徑盆腔動脈灌注化療組織血漿中鉑濃度的研究[J].中國實用婦科與產科雜志，1998，14(6): 357-358.

[4]Bakkum Gamez JN,Gonzalez Bosquet J, Laack NN,et al.Current issues in the management of endometrial cancer[J].Mayo Clin Proc.2008,83(1): 97-112.

[5]Susumu N, Sagae S, Udagawa Y, et al.Randomized phase III trial of pelvic radiotherapy versus cisplatin-based combined chemotherapy in patients with intermediate-and high-risk endometrial cancer: a Japanese Gynecologic Oncology Group study[J].Gynecol Oncol.2008, 108(1): 226-233.

[6]Lupe K, D'Souza DP, Kwon JS.Adjuvant carboplatin and paclitaxel chemotherapy interposed with involved field radiation for advanced endometrial cancer[J].Gynecol Oncol.2009, 114(1): 94-98.