自體骨髓干細胞移植治療晚期肝硬化的近期臨床觀察

鄧元明 張龍 牟方勝 王輝

臨床上，晚期肝硬化患者目前無有效的治療方法，盡管肝移植為晚期肝病患者提供了一定治療方法，但由于肝源有限及治療費用昂貴，很大程度上限制了其臨床應用。近年來，應用細胞移植治療人體各種難治性疾病研究取得了重大進展，隨著肝干細胞移植研究的開展及進步，使得肝干細胞移植成為難治性肝病的一種手段。我院從2009年1月～9月已成功開展自體骨髓干細胞移植治療晚期肝硬化8例并取得了較好近期療效，現將其資料總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月～9月我院就診的8例晚期肝硬化患者，其中男性7例，女性1例，年齡38～70歲，平均年齡45歲。臨床癥狀8例均表現有食欲減退、體重減輕、疲倦乏力、牙齦及鼻腔出血等。臨床體征8例均有慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣（+）、脾臟增大，其中有腹水6例、皮膚及鞏膜中度黃染3例、輕度黃染4例。超聲或CT等檢查提示彌漫性肝硬化、門靜脈高壓、脾臟增大、腹水等。實驗室檢查肝功總膽紅素平均53.9μmol/l、白蛋白26.67g/l。肝功Child分級B級5例、C級3例。8例患者入院后根據病情分別給予基礎治療以及出血、腹水等的對癥處理。待病情好轉后，經病人同意，行自體骨髓干細胞移植，所有患者無明顯自體骨髓干細胞移植治療禁忌證。

1.2 骨髓干細胞的制備 嚴格執行無菌操作，首先患者行局部麻醉消毒，通過穿刺患者髂骨抽取抗凝骨髓血約200ml，然后采用專門的試劑盒，經離心、分離制成細胞懸液分離出骨髓干細胞，生理鹽水調節細胞密度，計數后冰桶中備用，隨后抽取適量標本送檢驗科進行合格性檢驗。

1.3 移植方法 常規術前備皮，術前禁食6～8小時。在數字減影血管造影機下，采用Seldinger技術，局麻下穿刺右側股動脈，置入5F動脈鞘，引入5F R-H肝動脈導管，置于肝固有動脈，造影了解血管分布，然后局部緩慢注入分離好的骨髓干細胞懸液約1.0×1010個細胞注入肝內。術后拔出動脈鞘，加壓包扎穿刺部位，平臥24小時，常規對癥處理。

1.4 術后觀察 觀察患者乏力、納差、腹脹等癥狀的改善情況及不良反應發生情況。術后1月、3月復查肝功，了解肝功變化情況，特別是總膽紅素、白蛋白等變化情況。采用SPSS10.0軟件系統對上述資料進行統計學分析。

2 結果

8例患者術中肝動脈造影見肝動脈顯示細小、肝實質染色欠均質、肝臟體積顯示變小。肝動脈灌注過程中均很順利，術中無明顯的發熱、過敏等不良反應?；颊咂骄≡簳r間約30天，出院時一般情況良好，無出血、腹水等并發癥。出院后定期門診和電話隨訪，原有食欲減退、體重減輕、疲倦乏力、牙齦及鼻腔出血等癥狀明顯好轉。一月后肝功Child分級A級2例、B級6例，其中B級中2例轉為A級，C級3例轉為B級。8例移植術前、術后近期肝功的變化情況(±s)顯示白蛋白較術前明顯增高及總膽紅素較術前降低均有統計學意義（見表）。

3 討論

3.1 骨髓干細胞移植優勢 目前肝細胞移植、肝干細胞移植和骨髓干細胞移植是治療肝硬化主要的細胞移植方法。據有關文獻報道，前兩種方法存在來源缺乏、移植細胞體內存活和增殖困難等問題，后一種骨髓干細胞移植具有采集方便、體外能大量擴增、可自我更新并向多種細胞類型分化、可自體移植而無免疫排斥等優點。大量研究發現，骨髓干細胞是肝干細胞主要的肝外來源，所以提取患者的骨髓干細胞移植到患者的肝臟組織中，就等于直接補充了這種來源，骨髓干細胞在特定環境下可分化為肝組織和干細胞從而參加肝臟的修復與重建。Avital等[1]研究證實從骨髓分離的造血干細胞移植入受體后，可整合到受體肝板，分化為成熟肝細胞并合成尿素.Harris等[2]以綠色熒光蛋白報告基因轉染干細胞并進行性別交叉移植實驗，發現分化的肝細胞沒有表達熒光蛋白且仍為雙倍體，進一步證實了骨髓造血干細胞可橫向分化為肝細胞。姚鵬等[3]將自體骨髓干細胞通過介入移植到60例慢性肝病患者肝內，發現患者肝功能、凝血機制較對照組有明顯提高。朱康順等[4]通過觀察自體骨髓干細胞肝內移植治療失代償期肝硬化患者三個月的臨床效果，認為肝內移植自體骨髓基質細胞對肝病可起到暫時的支持作用。王娟等[5]通過對接受自體骨髓干細胞移植于病肝治療失代償期肝硬化，證實該干細胞移植是一種安全有效的新方法。Habibullah等[6]的研究顯示當胚胎肝細胞移植量約為功能正常的肝細胞的0.01%時，暴發性肝功能衰竭患者的生存率可提高15%。王娟等[7]抽取失代償期肝硬化患者自體骨髓100～200ml，體外純化出1.0×109個干細胞并經肝動脈移植入肝臟，12周后患者身體狀況明顯改善，且均未發生嚴重并發癥。骨髓干細胞移植主要有腹腔內移植、肝內移植、脾內移植、外周靜脈移植等。本文主要采用肝內移植，其移植的8例來看，都取得了良好療效，無1例嚴重并發癥發生。肝臟是干細胞最理想的移植部位，其獨特的結構可提供再生的微環境，能與肝非實質細胞以及利于肝細胞增殖和分化的HGF和再生因子接觸；肝動脈移植風險較小，肝動脈即使完全阻塞也不會引起肝壞死和門靜脈壓力增加；肝動脈內置管入路簡單、創傷小，便于在體外連續或多次注入干細胞懸液。理論上，干細胞移植越多療效越好，但干細胞移植量增加會引起血管栓塞等并發癥，而具體需移植多少細胞數量才適合人體，現無詳細報道，需大量臨床研究來探討最適合的細胞數量。為探索骨髓干細胞對人類肝損傷的治療作用，我們在參考國內外大量研究的基礎上，將骨髓干細胞應用于肝病治療。本研究中，對8例患者均采用自體骨髓干細胞肝內移植注入細胞懸液約1.0×1010個細胞，觀察移植前后肝功能改善和恢復情況，肝功能檢查白蛋白逐漸增加、血清膽紅素逐漸下降，從而表明骨髓干細胞肝移植能改善肝功能。8例臨床癥狀較術前明顯改善，肝功Child分級較術前明顯好轉，無明顯不良反應及并發癥發生。

表 移植術前、術后近期肝功變化

3.2 骨髓干細胞移植不足探討 雖然骨髓肝細胞移植有一定臨床應用，也取得了一些成績，但最近有研究證實一些癌瘤干細胞也是由成人干細胞分化而來，如胃癌可以直接起源于骨髓干細胞，肝癌起源是否也與成體干細胞有關尚不明確。Cerec等[8]研究發現肝臟干細胞具有極強的可塑性，在其轉分化并增殖為肝細胞的同時具有分化成腫瘤細胞的潛能。Chiba等[9]研究發現肝臟干細胞的自我更新失調可能是肝癌發生的早期改變。由于本組病例較少，隨訪時間較短，是否會引起腫瘤，有待今后工作中加強隨訪，既然目前一些研究提出可能引起腫瘤發生問題，也應引起臨床醫生高度重視。

3.3 臨床應用前景與展望 國內外大量動物試驗和臨床研究已取得了較好的臨床應用價值，自體骨髓干細胞移植治療失代償期肝硬化效果較滿意，但類似研究數量較少，隨訪觀察時間較短，其長期療效有待進一步觀察。我們認為骨髓干細胞在肝硬化的治療方面具有良好的應用前景，但目前其臨床應用尚處于起步階段，有關骨髓干細胞的采集量、移植數量、移植途徑、移植治療肝病的適應證、禁忌證、并發癥及遠期療效等問題仍需要大量長期臨床觀察。

[1]Avital I, Feraresso C, Aoki T, et al.Bone marrow-derived liver stem cell and mature hepatocyte engrafment in livers undergoing rejection[J].Surgeiy, 2000, 132: 384-390.

[2]Harris JR, Brown GA, Jorqensen M, et al.Bone marrowderived cells home to and regenerate retinal pigment epithelium after injury[J].Invest Ophthamol Vis Sci, 2006, 47(5): 2108-2113.

[3]姚鵬, 胡大榮, 王帥, 等.自體骨髓干細胞移植治療慢性重癥肝病臨床研究[J].透析與人工器官, 2006, 17(1): 18-21.

[4]朱康順, 單鴻, 何可可, 等.自體骨髓干細胞肝內移植治療失代償期肝硬化的初步臨床觀察[J].中國醫學影像技術, 2007, 23(12): 1863-1865.

[5]王娟, 邵麗春, 郭慶, 等.自體骨髓干細胞移植治療失代償期肝硬化[J].中國組織工程研究與臨床康復, 2007, 11(46): 9395-9397.

[6]Habibullah CM, Syed IH, Qamar A, et al.Human fetal hepatocyte transplantation in patients with fulminant hepatic failure[J].Transplantation,1994, 58(8): 951-952.

[7]王娟, 邵麗春, 郭慶, 等.自體骨髓干細胞移植治療失代償期肝硬化[J].中國組織工程研究與臨床康復, 2007, 11(46): 9395-9397.

[8]Cerec V, Glaise D, Morosan S, et al.Transdifferentiation of hepatocyte-like cells from the human hepatoma HepaRG cell line through bipotent progenitor[J].Hepatology, 2007, 45: 957-967.

[9]Chiba T, Zheng YW, Kita K, et al.Enhanced self-renewal capability in hepatic stem/progenitor cells drives cancer initiation[J].Gastroenterology, 2007, 133: 937-950.