肝癌合并肝動-靜脈瘺的介入治療

尚建強 李繼軍 陳頡 張壘 孫增濤 唐軍 劉作勤

原發性肝癌合并肝動-靜脈瘺是臨床常見的合并癥，尤以中晚期肝癌常見，發生率為20%～63%[1]。動-靜脈瘺發生時不僅增加腫瘤遠處轉移，更加重門靜脈高壓，增加消化道出血及腹水的發生率[2]。并使肝癌的介入治療難度增大，影響到肝癌的治療效果[3]。正確認識肝動-靜脈瘺對提高肝癌的治療效果及降低并發癥有重要意義。本文收集我所自2001年1月至2009年8月我室收治的85例肝癌合并動-靜脈瘺患者的資料，分析如下。

資料與方法

1.1 一般資料 本組85例患者中，男69例，女16例，年齡38-74歲，平均47歲，所有診斷以2001年中國抗癌協會肝癌專業委員會制定的原發性肝癌臨床分期標準為依據，全部病例均接受CT、B超或MR影像學檢查及實驗室肝功能、甲胎蛋白（AFP）檢查。其中53例經B超引導下肝穿刺病理診斷為原發性肝細胞癌，其余32例根據AFP升高〉200～400ug/L，r-谷氨酸轉肽酶明顯升高，影像學檢查有肝內巨塊型或多發性占位，結合有慢性乙肝病史及肝硬化病史做出原發性肝癌診斷。以上病例經DSA檢查，均有明確的動-靜脈瘺征象。

1.2 治療方法 采用Seldinger技術穿刺一側股動脈，送入導管選插腹腔動脈行造影檢查，再選插肝固有動脈造影，顯示腫瘤的大小、部位及供血分布，明確肝動-靜脈瘺發生的具體位置及血液分流量；間接門靜脈造影了解門靜脈主干及分支內有無癌栓和門靜脈內血流方向。如考慮腫瘤有側支供血做相應動脈造影。盡量超選瘺口的直接供血分支，一般用微導管選插至供血動脈瘺口處行DSA檢查，根據動-靜脈瘺口的大小、部位及血液分流量的大小采用不同的栓塞材料，①肝動脈-門靜脈瘺中央型：用微導管超越瘺口先行腫瘤的TACE治療，再將導管退至瘺口處，用彈簧圈或明膠海綿條或PVA顆粒封堵瘺口。②肝動脈-門靜脈瘺周圍型：瘺口小，血液分流量小的直接行TACE治療，可在乙碘油中加入適量PVA顆粒；較大的瘺口，微導管不易越過，先用彈簧圈或明膠海綿條或PVA顆粒封堵瘺口，再行TACE治療。③肝動脈-肝靜脈瘺：選用合適的材料封堵瘺口，再行TACE治療。

2 結果

本組85例肝癌合并肝動-靜脈瘺患者中，肝動脈-門靜脈瘺79例，其中中央型16例，周圍型63例，79例中24例合并門靜脈癌栓，9例肝動脈-門靜脈瘺又有肝動脈-肝靜脈瘺，為混合型。造影顯示門靜脈反向血流者占22%（17/79），血流正常者78%（67/79）。6例為單純肝動脈-肝靜脈瘺。各型動靜脈瘺造影表現如下：①肝動脈-門靜脈瘺中央型：為門靜脈主干或門靜脈Ⅰ級分支瘺，動脈早期門靜脈主干及大分支顯影，腫瘤染色出現在門靜脈顯影之后。②肝動脈-門靜脈瘺周圍型：為門靜脈Ⅱ級或Ⅱ級以下分支瘺。造影時表現為動脈期門靜脈分支顯影，有的與肝動脈伴行呈“雙軌征”；部分病例造影時無門靜脈分支早顯，用乙碘油栓塞時腫瘤邊緣出現小的門靜脈分支鑄型，呈枯樹枝狀，即所謂的“碘油門脈征”。③肝動脈-肝靜脈瘺：造影時動脈期肝靜脈分支顯影，可見“線樣征”。對比劑向下腔靜脈分流。

栓塞后瘺口閉合情況：全部病例中，59例一次封堵成功，7例因瘺口大，同時有門靜脈主干癌栓，因恐怕封堵時閉塞肝動脈引起肝功能嚴重損害而未行封堵。19例肝內有大小不等的多發瘺口，反復栓塞，仍有少量瘺口存在。

一月后行CT復查，56例腫瘤明顯縮小，乙碘油沉積良好，占全部病例65%（56/85）。13例腫瘤縮小不明顯，乙碘油沉積較少。占15%（13/85）。16例腫瘤增大，占19%（16/85），總有效率81%。在后續介入治療中，瘺口已封堵成功者，又有26例重新開通或有新瘺口出現，經再次封堵，瘺口成功閉合。

臨床恢復化驗指標：一月后復查，肝功能：轉氨酶，膽紅素明顯下降，65例甲胎蛋白(AFP)陽性的患者中59例術后AFP值大幅降低，腹水消失或僅有少量腹水。

討論

3.1 肝癌合并肝動-靜脈瘺發生機制

正常生理狀況下，肝動脈和門靜脈在肝組織內伴行，各自分支進入肝竇，經肝竇入中央靜脈，匯總后經肝靜脈進入下腔靜脈。肝動脈-門靜脈之間存在廣泛的潛在吻合支。原發性肝癌極易侵犯肝靜脈或門靜脈系統，發生率可達63.2%[3]。肝動-靜脈瘺發生機制：①腫瘤直接侵犯，破壞門靜脈或肝靜脈主干或分支的管壁，使肝動脈的高壓血進入低壓的靜脈系統，形成動-靜脈瘺。因肝動脈與門靜脈在肝內伴行[4]，門靜脈易受侵犯。所以肝癌合并肝動脈-門靜脈瘺的發生率高。②肝動脈-門靜脈之間大量的吻合支在病理狀態下開放。或門靜脈周圍的滋養動脈病理性擴張形成瘺口。③腫瘤組織產生的血管生長因子，使肝動脈與門靜脈系統間的新生血管網形成[5]，進而形成瘺，動-靜脈瘺的發生與腫瘤的生長部位關系較大，以往報道瘺口多位于肝門附近，靠近門靜脈主干；本組病例中有63例為周圍型肝動脈-門靜脈瘺，可能是因為我們較多使用微導管行超選擇性肝段或亞段動脈造影，局部對比劑濃度高、流量大，使普通導管造影時不易顯示的小瘺口顯影。

圖1a 中央型肝動脈-門靜脈瘺；圖1b 微導管超選至肝右動脈，造影顯示瘺口；圖1c 使用彈簧圈閉塞瘺口、行化療栓塞術后。

圖2a 周圍型肝動脈-門靜脈瘺；圖2b 微導管超選擇造影顯示肝左動脈分支與門靜脈分支溝通；圖2c 以明膠海綿顆粒閉塞瘺口、行化療栓塞術后。

圖3a 肝靜脈-肝靜脈瘺；圖3b 微導管越過瘺口供血分支，行化療栓塞；圖3c 微導管超選至瘺口供血分支，造影后注入明膠海綿顆粒 圖3d栓塞后造影示瘺口閉塞，病灶碘化油沉積良好。

3.2 肝動-靜脈瘺的DSA表現

肝動脈-門靜脈瘺血管造影表現為動脈期見門靜脈主干及分支提前顯影，肝動-靜脈瘺分中央型與周圍型[6]。中央型為瘺口位于門靜脈主干或門靜脈Ⅰ級分支，肝動脈造影早期門靜脈主干及大分支就顯影，腫瘤染色出現較門靜脈顯影晚。有時可見到門靜脈血流呈離肝的反向血流，即“靜脈竊血征象”，本組有17例顯示門靜脈有反向血流。周圍型為瘺口位于門靜脈Ⅱ級及Ⅱ級以下分支。表現為肝動脈期門靜脈分支顯影，有時可見到與肝動脈分支伴行呈“雙軌征”。瘺口較小，分支偏低時，造影可不顯示，用乙碘油栓塞時，在腫瘤邊緣出現枯枝狀門靜脈小分支鑄型 ，即“碘油門脈征”。肝動脈-肝靜脈瘺表現為肝動脈期肝靜脈提前顯影，瘺口往往多發且較小，造影時不易顯示瘺口的具體位置，僅顯示局部紊亂的網狀血管或“線樣征”，對比劑向下腔靜脈分流。部分晚期肝癌病例，肝動脈-門靜脈瘺與肝動脈-肝靜脈瘺同時發生。門靜脈和肝靜脈內如有瘤栓，門靜脈不完全阻塞時，可見部分對比劑通過，表現為充盈缺損或狹窄。完全阻塞時，表現為門靜脈不顯影。肝靜脈內癌栓一般不會完全阻塞，可表現為“線樣征”，有時癌栓較大可延伸至下腔靜脈。

3.3 肝癌合并肝動-靜脈瘺的處理原則

肝癌合并肝動脈-門靜脈瘺使大量高壓力動脈血經瘺口直接進入門靜脈系統，使門靜脈壓力在肝硬化門靜脈高壓基礎上進一步增高，也加重肝功能損害，增加了上消化道出血的發生率，使腹水加重。肝動脈-肝靜脈瘺使肺栓塞的發生率增加，是影響肝癌患者預后的主要因素之一[7]。因此我們認為對此類病例的治療原則是在治療原發性肝癌的同時阻斷肝動-靜脈分流，改善肝臟的血液供給，保護正常肝組織，緩解或減輕門靜脈高壓所致的消化道出血和腹水等臨床癥狀，減少腫瘤通過瘺口轉移的機率。

中央型肝動脈-門靜脈瘺的治療：①用微導管超選擇越過瘺口，對腫瘤先行TACE治療，然后將微導管撤至瘺口處，根據瘺口大小需要采用合適的彈簧圈或明膠海綿條封堵瘺口。②對無法越過瘺口的病例，如果門靜脈主干未完全阻塞，則應先行封堵瘺口，再行腫瘤TACE治療，此類病例若治療過程中把肝動脈閉塞，仍有門靜脈血流維持肝臟需要的血供，不會造成嚴重的后果。③對門靜脈主干完全阻塞病例，瘺口較大，封堵有一定難度時，可行化療藥物灌注治療，本組有7例未能封堵瘺口。④對有門靜脈反向血流病例，應先封堵瘺口，再行TACE治療，本組17例均先封堵、后栓塞。

周圍型肝動脈—門靜脈瘺的治療：①瘺口較大，血液分流量較大時，先封堵瘺口，再行TACE治療。②小瘺口、分流量小者可行常規TACE治療，此時行肝動脈碘化油栓塞，有少量碘化油進入門靜脈小分支，形成腫瘤的雙重栓塞，腫瘤壞死更完全，效果更好。

肝動脈—肝靜脈瘺的治療：因肝動脈—肝靜脈瘺口常較小，且多發，可用PVA顆粒或明膠海綿先封堵瘺口，再行TACE治療。如封堵不完全，用乙碘油栓塞時，宜少量緩慢推注，因栓塞劑進入肺內較多時，易發生肺栓塞。本組2例肝動脈—肝靜脈瘺口未能完全封堵，緩慢栓塞腫瘤，一月后復查，腫瘤縮小比較明顯，效果良好。

綜上所述，對肝癌合并的肝動-靜脈瘺的正確認識和分析，能幫助我們選擇合適的治療方案，有效的封堵瘺口減輕門靜脈壓力，改善肝臟血供，為肝癌的進一步治療創造機會，延長患者的生存時間，提高生命質量。

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