留置中心靜脈導管尖端細菌培養(yǎng)結(jié)果分析

閆 沛,李武平,劉 冰,宋向陽,孫惠英

隨著醫(yī)學的發(fā)展,中心靜脈置管術(shù)已廣泛應用于臨床,成為術(shù)后危重癥病人監(jiān)護和治療的一項重要措施。但是,作為一種侵入性操作,它可能導致一些產(chǎn)生感染的危險因素和機械性并發(fā)癥,增加細菌侵入機體的機會[1]。感染的發(fā)生,既延長病人的住院時間,增加病人的負擔,也影響預后。現(xiàn)對導管尖端細菌的定植情況進行監(jiān)測,分析相關(guān)原因,以指導臨床治療和護理。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年10月—2010年1月在我院住院并接受中心靜脈導管置管術(shù)的病人240例,拔出導管后對導管尖端行細菌培養(yǎng),其中男 132例,女108例,年齡0歲～81歲,平均26.9歲,頸內(nèi)靜脈置管 238例,股靜脈置管2例;使用雙腔導管143例,三腔導管97例;拔管前104例病人有不同程度的發(fā)熱癥狀。

1.2 方法

1.2.1 插管方法及維護 中心靜脈導管采用雙腔或三腔靜脈導管,插管處用縫線固定,并用無菌透明敷貼或布貼膜覆蓋。每天觀察貼膜覆蓋情況,及時給予更換,保持敷料外觀干燥、清潔。定期更換肝素帽,應用中心靜脈導管前后用安爾碘消毒液嚴格消毒接口。對插管后有不明原因發(fā)熱的病人及時給予拔管,并做血常規(guī)檢測和血培養(yǎng)。

1.2.2 采樣與細菌培養(yǎng)方法 以培養(yǎng)導管尖端致病菌情況為監(jiān)測指標。用安爾碘常規(guī)消毒置管部位皮膚后拔管,拔管后用無菌剪刀剪取導管尖端5 cm,放入無菌試管中立即送檢驗科做導管尖端半定量培養(yǎng)。培養(yǎng)時在瓊脂平板表面往返滾動,溫箱中培養(yǎng)48 h后無細菌生長為陰性。整個操作過程中嚴格執(zhí)行無菌操作,防止導管污染。

1.2.3 統(tǒng)計學分析 用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果

2.1 病原學培養(yǎng)結(jié)果 共采集樣本240例,導管留置時間1 d～24 d,平均7.56 d,細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性30例,患病率為12.5%。其中革蘭陽性菌占43.3%,革蘭陰性菌占30.0%,真菌占26.7%。具體見表1。

表1 240例中心靜脈導管細菌培養(yǎng)結(jié)果

2.2 相關(guān)危險因素分析 早期研究表明,導管相關(guān)性感染的危險因素主要是使用藥物、導管使用時間、體溫等。通過對年齡、置管天數(shù)、敷料更換周期及更換次數(shù)、推藥次數(shù)、肝素帽更換周期及更換次數(shù)、導管類型、用藥情況、輸血情況等40個相關(guān)因素進行Logistic回歸分析,分析中心靜脈置管術(shù)后病人導管尖端細菌培養(yǎng)結(jié)果與各影響因素的關(guān)系,結(jié)果顯示,雙腔5F導管、從肝素帽推藥次數(shù)對細菌定植的影響具有統(tǒng)計學意義,結(jié)果見表2。

表2 細菌定植相關(guān)因素分析結(jié)果

3 討論

中心靜脈導管是一種有創(chuàng)性操作,破壞了皮膚的完整性和天然屏障作用,為微生物自通道進入血流提供了便利的通道。如果操作過程不嚴格或者置管后未得到精心護理,就有可能在操作過程中將細菌帶入血循環(huán)。此外,應用中心靜脈導管輸液、抽血,更換敷料、沖管,使用脂肪乳等細菌容易滋長的藥液都有可能促使細菌進入管道,身體其他部位的感染也可以導致細菌移行至靜脈導管。

3.1 細菌培養(yǎng)結(jié)果 從病原菌的分布來看,革蘭陽性菌仍占優(yōu)勢,與趙洪峰等[2]對ICU的研究結(jié)果基本一致。革蘭陽性菌中表皮葡萄球菌檢出率最高。表皮葡萄球菌是人體皮膚的正常菌群,其經(jīng)穿刺點入侵定植、繁殖可能是主要原因[3]。真菌定植是由于抗生素的不合理使用造成,應引起重視,在以后的工作中應規(guī)范抗生素的使用。對各危險因素的分析結(jié)果顯示,所抽取病人的基線資料對細菌的定植都沒有影響,術(shù)后發(fā)熱與細菌定植的關(guān)系無統(tǒng)計學意義,只是常規(guī)的術(shù)后熱。相關(guān)因素分析結(jié)果提示,在導管使用過程中,盡量避免使用多腔導管,減少從肝素帽推藥的次數(shù),防止感染。

3.2 導管管理 為了有效地預防細菌定植,防止導管相關(guān)性血流感染的發(fā)生,首先要做好導管的管理工作。第一,在穿刺和護理過程中注意嚴格的無菌操作,以降低污染菌的感染比例,置管過程中個人防護設(shè)施到位。第二,及時更換敷料。研究表明,無菌紗布應2 d更換1次,透明薄膜和藥物涂層裝置5 d～7 d更換1次,還應根據(jù)敷料脫落、潮濕、污染等問題予以更換[4],如果傷口有滲血,應首選紗布敷料[5]。第三,由專科護士每天評估置管病人的狀況和感染風險,認真填寫深靜脈導管每日評估表。一旦懷疑導管相關(guān)性血流感染[6],對于短期置管者,出現(xiàn)以下情況應立即拔出導管:①導管所在部位局部皮膚或軟組織感染;②置管時間超過7 d;③較易感染部位的置管(如股靜脈);④出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥,如感染性休克、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、膿毒性靜脈炎等;持續(xù)2 d以上的菌血癥;⑤抗生素治療再次感染。拔出導管后做細菌培養(yǎng)鑒定,同時進行外周血液細菌培養(yǎng),以明確診斷。對需要長久留置導管的病人,如被診斷為導管相關(guān)性血流感染,并培養(yǎng)分離到特定病原菌,可以考慮在不拔出導管的情況下使用抗生素封鎖治療,即使用2 mL～4 mL抗生素封管,其濃度是全身使用時的100倍～1 000倍,可以很好地消除細菌在導管內(nèi)定植并預防導管相關(guān)性血流感染[7]。但是抗生素封鎖的應用目前還存在一定的爭議,因為它可能會促進細菌耐藥的形成。

隨著中心靜脈導管在臨床應用的不斷增加,新技術(shù)、新業(yè)務的廣泛應用,通過對導管操作流程的完善、使用過程的監(jiān)測、導管的護理和管理,加強醫(yī)護人員的培訓,有效降低導管尖端細菌的定植和導管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

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