喉罩通氣道在婦科腹腔鏡手術中的應用

弓雁濤

（大同市基建職工醫院麻醉科，山西大同037006）

喉罩通氣道在婦科腹腔鏡手術中的應用

弓雁濤

（大同市基建職工醫院麻醉科，山西大同037006）

目的總結80例擇期婦科腹腔鏡手術病人應用喉罩通氣道（LMA）的臨床經驗.方法將80例擇期腹腔鏡下卵巢囊腫切除、異位妊娠病灶清除術的病人，隨機分為靜脈快誘導（用肌松藥，A組）和靜脈慢誘導組（不用肌松藥，B組），每組40例.在麻醉誘導后經口盲探置入LMA.在喉罩置入前、置入后即刻、置入后3 min、5 min觀察記錄血壓、心率變化.觀察喉罩的置入情況以及不同誘導方法時的置入條件.結果①LMA操作簡單、置入容易；②置入時對循環系統無明顯影響；③靜脈快誘導（使用肌松藥）和慢誘導（不用肌松藥）均可獲得良好的置入條件；④解決置入時咽后壁受阻的最有效方法是借助于直接喉鏡.結論喉罩通氣全麻可以安全、有效地應用于婦科腹腔鏡手術.

喉罩通氣道 全身麻醉 婦科腹腔鏡手術

婦科腹腔鏡手術因其微創、術后疼痛輕、恢復快、腹部瘢痕小等優點,深受廣大女性患者喜愛.喉罩通氣道(LMA)于80年代后在國外開始使用,90年代初引進我國.它是一種介于面罩和氣管導管(TT)之間的氣道管理工具,作為一種新型的氣道維持方式,其具有通氣效果確切、操作簡便、置入容易、生理干擾小、損傷小等優點[1],但由于LMA位于聲門上,與氣道連接不夠緊密,使用過程中可能存在誤吸和反流的危險.有研究表明,LMA與應用面罩和氣管插管相似,用于腹腔鏡手術是安全、有效的,誤吸發生率極低[2].本文總結報道大同市基建職工醫院使用LMA全麻下婦科腹腔鏡手術的臨床經驗.

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例擇期腹腔鏡下卵巢囊腫切除、異位妊娠病灶清除術的病人,年齡19～42歲,體質量42～80 kg,ASAⅠ～Ⅱ級.隨機分為靜脈快誘導組(用肌松藥,A組)和靜脈慢誘導組(不用肌松藥,B組),每組40例.所有病例術前血尿常規、肝腎功能、胸透、心電圖無明顯異常.

1.2 麻醉方法

入室前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g,阿托品0.5 mg.在麻醉誘導前去氮吸氧5 min.麻醉誘導方法如下：快誘導組，靜注芬太尼1.0～2.0 μg/kg、咪達唑侖0.05～0.075 mg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、琥珀膽堿1.0～2.0 mg/kg，待病人意識消失、睫毛反射消失、下頜松弛、肌顫結束后經口盲探置入LMA至咽底部有阻力感為止；慢誘導組，靜注芬太尼1.0 μg/kg、氟哌利多0.05 mg/kg、咪唑安定0.03～0.04 mg/kg,待病人保護性反射消失后經口盲探置入LMA.

使用國產喉罩(駝人公司生產),2例小體格成人使用了3＃喉罩,76例標準體格成人使用4#喉罩,2例大體格成人使用5#喉罩.

術中均機控呼吸,設置潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率12次/min,吸呼比1:2.0.靜脈復合液 (丙泊酚1 mg/mL、芬太尼1 μg/mL、琥珀膽堿1 mg/mL)維持麻醉,術中用邁瑞pm－8000全自動監護儀連續監測血壓及脈搏、血氧飽和度,術中持續心電監護,術中患者體位呈頭低腳高位,手術時間40～90 min.

所有病例均在喉罩置入前，置入后即刻，置入后3、5 min觀察記錄循環系統變化,了解喉罩置入對循環系統的影響.術畢在病人的保護性反射恢復后,去除喉罩.去除喉罩指征:出現自主呼吸,潮氣量在6～8 mL/kg以上,呼之睜眼、可按指令張口伸舌,呼吸空氣5 min,SPO2保持在95%以上或不低于麻醉前水平.

1.3 統計學處理

2 結果

73例病人一次置入喉罩,其中2例在咽后壁受阻,借助直接喉鏡后順利置入.8例病人需要二次置入,其中6例置入時病人有保護性反射,需加深麻醉;2例為首次置入后有明顯氣道梗阻.3#喉罩套囊充氣15.0±3.0 mL,4#喉罩套囊充氣20.0±3.0 mL, 5#喉罩套囊充氣30.0±4.0 mL.

40例快誘導病人置入喉罩前后收縮壓、舒張壓、平均動脈壓及心率均無明顯改變.40例慢誘導病人中的5例在置入喉罩時收縮壓、舒張壓及心率有輕微升高,但置入后2 min左右即可恢復原水平.結果見表1.

表1 喉罩置入期間血流動力學變化(n=40)

80例病人中,術中有2例由于麻醉偏淺出現明顯氣道梗阻,麻醉加深后恢復通暢.1例由于頭部扭動,出現氣道完全性梗阻,迅速重新置入,氣道恢復通暢.

術后隨訪48 h未出現惡心、嘔吐、咽喉疼痛、喉返神經麻痹等并發癥.

3 討論

喉罩的獨特優越性在于其本身的置入解剖位置及通氣機制,置入LMA可在有或無肌松藥的情況下進行,并且不需使用喉鏡暴露聲門,操作簡單,損傷及生理干擾相對少.與氣管插管相比,置入LMA無需使用喉鏡和進入聲門,可減少對咽部軟組織和氣管壁的機械刺激,分泌物相對較少,維持氣道可靠,且麻醉經過穩定,蘇醒迅速,術后咽喉痛、喉頭水腫、聲帶損傷、喉返神經麻痹等并發癥少.而且喉罩的自潔功能有利于排出痰液,也可減少肺部并發癥,還可以降低置入時的心血管反應,術中較易耐受,且能獲得滿意的通氣.在不使用肌松藥時,麻醉深度必須消除病人的保護性反射,才能確保喉罩的順利置入.本觀察還表明,快誘導和慢誘導均可獲得良好的置入條件,其中快誘導效果更好. B組6例病人在喉罩置入時病人有保護性反射,需加深麻醉,這與鄧曉明等的研究結果一致[3].喉罩操作簡單,插、拔管的應激反應小,術后咽痛、咳嗽、咳痰、聲帶損傷的副作用較少,適用于腹腔鏡下卵巢囊腫、異位妊娠等短小手術.婦科腹腔鏡手術具有微創、恢復快、痛苦小等優點,廣泛應用于臨床,給患者帶來福音的同時,也引起一些副作用.因術中需要施行人工氣腹,隨著一定壓力大量CO2進入腹腔,CO2會經腹膜、腹腔臟器和破裂的血管彌散進入血液循環,PCO2升高.但由于術中采用控制呼吸,保證充分的通氣量,CO2可隨呼吸順利排除,持續高流量吸入純氧,患者血液中的氧分壓遠遠高于正常值,CO2彌散入體內受到一定限制.通過臨床應用,證明喉罩適用于婦科腹腔鏡手術,安全有效,可避免氣管插管引起的咽喉疼痛、嗆咳、肌強直和摒氣以及高呼吸壓所致的氣壓傷等并發癥[4].

喉罩型號的選擇應結合臨床實際操作,一般選取4#喉罩,也應根據病人的體質量及口腔咽喉部結構的個體差異對型號做出相應選擇.喉罩的突出問題是氣道管理,腹腔鏡下婦科手術頭低位人工氣腹后氣道壓升高,需密切觀察喉罩是否漏氣,確保通氣和換氣無障礙.若有吸氣或呼氣阻力大,PETCO2升高,可用調整喉罩位置、加深麻醉、重置喉罩等方法來改善,仍無效須盡快更換為氣管導管,以策安全.LMA與喉頭周圍封閉壓較低,正壓通氣的壓力盡可能在1 941.4 Pa以下,否則容易發生漏氣或氣體大量進入胃內[5].可使用低潮氣量、高呼吸頻率的控制通氣來降低氣道壓.

置入LMA中最常見的困難是確保會厭位于正確的位置.本組有2例在咽后壁受阻,借助喉鏡順利置入.LMA使用中最嚴重的并發癥是氣道梗阻,其原因多為會厭下翻和會厭阻擋罩內導管開口處,臨床上較易早期發現和識別，并能及時處理.本組有2例病人由于麻醉偏淺在喉罩置入后出現明顯氣道梗阻,加深麻醉后氣道恢復通暢.有1例由于頭部扭動,出現完全性氣道梗阻,迅速重新置入,氣道恢復通暢.因此,在術中應密切觀察病人,維持滿意的麻醉深度.

LMA的置入對循環系統無明顯影響,統計學處理顯示,與置喉罩前差異無統計學意義.喉鏡直視下氣管插管可使血壓和心率升高25%～50%.各種研究表明,對有害刺激來說,咽部的傳入神經比其他部位更加敏感,因此,應避免對咽部長時間刺激.而置入喉罩用時較短,對咽部刺激輕微,且對喉部和氣管無刺激,引起心血管方面的應激反應輕微,這也提示有某些心、腦血管病史的手術病人,如屬于喉罩適應癥,應以喉罩為首選,可以避免氣管插管帶來的心血管方面嚴重并發癥,對有插管困難的病例尤為適用.

總之,喉罩操作簡單,置入時應激反應小,術后咽痛、咳嗽、咳痰等副作用較少,用于腹腔鏡下卵巢囊腫、異位妊娠等短小手術,有良好的效果.

[1]王克杰,鞏鳳英,張建華,等.喉罩氣道在麻醉中的應用[J].中華麻醉學雜志,1999,19(10):631-632.

[2]Brmacombe J R,Berry A.Incidence of aspiration associated with the laryngeal mask airway:a meta-analysis of published literature [J].J Clin Aneath,1995,7:297-305.

[3]鄧曉明.喉罩氣道的臨床研究與應用[J].臨床麻醉學雜志,1994，10(2):76-77.

[4]薛富善.麻醉科特色治療技術[M].北京:科學技術出版社,2003:155-156.

[5]杭燕南,莊心良,將豪,等.當代麻醉學[M].上海:上海科學技術出版社,2002.

Abstract:ObjectiveTo summarize the clinical experience of 60 patients at fixed period using laryngeal mask airway(LMA).Mainly observe on the placement,cyclic response and inductionMethodwith different conditions of laryngeal mask.Methods:80 patients laparoscopic resection of ovarian cyst electie colorectal lesions,ectopic pregnancy,randomized fast induced by intravenous (muscle relaxants,A group)and slow induction(without muscle relaxants group B),40 cases in each group.In the mouth after narcotic induction agents LMA into blind.In the former,laryngeal mask immediately after put into 3min 5min,after placement,blood pressure and heart rate changes observation records.Result①LMA is easy to place,simple to operation and damage less.②Placement influences nothing obvious on circulation.③Intravenous fast induction(use muscle relaxants)and slow induction(without muscle relaxants)can all get good placement conditions.④The most effective method to solve the swallow placement is direct laryngoscopes.Conclusionspecial applications of laryngeal mask airway in gynecology laparoscopic surgery and anesthesia is better than the endotracheal tube.With strict control in laryngeal mask airway indications and contraindications,preoperative strictly fast and strengthen water under the premise of anesthesia management,it can be safely and effectively applied to laparoscopic surgery,but in clinical it also should be noticed that the danger of using of LMA in airway obstruction occurs at any time.

Key words:laryngeal mask airway;general anesthesia,laparoscopic surgery

〔編輯 楊德兵〕

Application of Laryngeal Mask Airway in Gynecologic Laparoscopic Surgery

GONG Yan-tao
(Department of Anesthesia,Jijianzhigong Hospital,Datong Shanxi,037006)

R578.1

A

2010-09-25

弓雁濤（1964－），女，山西大同人，主治醫師，研究方向：婦科學.

1674-0874(2010)06-0057-03