有限內固定加微型外固定支架外固定在第Ⅰ掌骨基底部粉碎骨折治療中的應用

葉子青,何運明,李志成,譚新杰

(1.德興市人民醫院骨科,江西 德興 334200;2.德興銅礦職工醫院骨科,江西 德興 334224;3.弋陽縣人民醫院骨科,江西 弋陽 334400)

第Ⅰ掌骨基底部粉碎骨折的治療,由于其特殊性國內外有多種治療方法:各種操作簡繁各異,療效不一。如何采用一種能達到復位佳、固定穩定、操作簡單的方法進行治療,一直是骨科醫生探討和研究的方向。2006年5月至2009年6月,德興市人民醫院采用有限內固定加微型外固定支架外固定的方法治療第Ⅰ掌骨基底部粉碎骨折9例,取得了滿意的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例患者中男 6例,女3例;年齡30～55歲,平均46歲;致傷原因:交通事故 6例,摔傷2例,拳擊傷1例;左側4例,右側5例,均為粉碎骨折(圖1)。合并其他部位的損傷4例,合并多處損傷的2例。手術時間在傷后1～5 d。所采用的微型外固定支架均為蘇州百德醫療器械有限公司生產。

圖1 術前X線正位片

1.2 手術方法

消毒、鋪手術巾后在鼻咽窩處橈神經淺支阻滯麻醉,取第Ⅰ掌骨中段橈側作彎曲狀切口,自第Ⅰ掌骨背側到大多角骨上,長約5～6 cm,切開皮膚、皮下組織和深筋膜,并適當向兩側游離,提起并掀開部份大魚際肌和切開腕掌關節囊,剝離骨膜顯露第Ⅰ掌骨基底和大多角骨,暴露骨折端。在直視下牽引拇指,適當旋動。另一拇指由背側壓迫畸形成角凸出部,直視下行手法復位。滿意后用2根直徑1～2 mm克氏針交叉穿針,固定鄰近大折塊于第Ⅰ掌骨上,避免穿入鄰近骨(大多角骨或第Ⅱ掌骨)。在套管保護下分別在第Ⅰ掌骨橈背側骨折線以遠和大多角骨上,根據外支架連接塊平行孔間距離,行電鉆鉆孔,旋入2.0 mm×3.5 mm的SCHANL針各2枚,安裝微型支架后調整至最佳角度。“C”型臂X線機透視位置良好后旋緊螺絲,維持固定(圖2)。沖洗創面,逐層縫合。手術后即可進行其他關節活動。術后第2天開始拇指指間關節主動活動,以預防和減少屈伸肌腱粘連。4周后拆除支架,行有限腕掌關節和掌指關節活動,6周后拆除克氏針行腕掌關節功能鍛煉。

1.3 療效判定標準

優:拇指外展、內收、內旋、對掌功能良好,局部無畸形及疼痛,骨折愈合良好。在內外固定拆除早期腕、指均有輕度的僵硬現象,功能鍛煉均能恢復關節靈活度,效果滿意。良:關節活動略差,過勞時略有酸痛,X線示骨折有輕度畸形愈合。

圖2 術后X線正位片

2 結果

全部病例均進行6個月～1年的隨訪,骨折全部愈合,均未出現釘道感染和外固定架松動、切口感染等并發癥。9例患者中療效優8例,良1例。

3 討論

第Ⅰ掌骨基底部粉碎骨折多為關節內骨折,其治療結果將會直接影響拇指的功能。臨床表現為拇指、腕掌關節的橈背側明顯突出,有壓痛,拇指外展、內收、對掌等運動均受限。骨折近端受拇長展肌的牽拉,向橈背側移位,骨折部向背側、橈側成角畸形。由于骨折遠端起杠桿作用的力臂較長,加上拇、腕掌關節周圍肌肉肌腱的力臂作用使關節囊與周圍韌帶容易損傷。骨折容易復位,但復位后的骨折端穩定性很難維持。這些特點是手術治療中要結合考慮的因素。骨折預后包括關節癥狀、運動及創傷性關節炎,均與骨折復位質量有關。Timmenga E.J.等[1-2]認為關節炎的發生率僅與復位程度有關而與治療方法無關。李忠哲等[3]認為創傷性關節炎的發生與關節面的復位程度高度相關,創傷性關節炎的發生和發展對創傷后關節軟骨退變和后遺效益起決定性作用。因此爭取關節面的解剖復位、減輕第Ⅰ腕掌關節負荷、糾正關節脫位、促進骨折愈合的同時減少軟組織損傷也應作為治療的重點。既往相關文獻中外固定支架治療大多固定在橈骨上,制動了腕關節[4]。本方法將外固定支架的近端進針點固定在大多角骨上,能大大縮短力臂。固定節段只局限于骨折端,對相鄰關節活動無明顯影響,避免了制動腕關節,有限內固定針僅固定粉碎骨折大塊,針尖對周圍骨無影響,使功能恢復時間更短,效果更佳。

近年來手部微型外固定架有了迅速的發展并應用于臨床,其優點為:①相對石膏和支具固定穩定可靠,利于固定針對骨折端加壓,能促進骨折愈合,可早期進行關節活動以避免關節非特異性僵硬。該方法中外固定支架通過固定針對關節牽引、撐開,可以減低第Ⅰ腕掌關節的負荷,減輕關節擠壓,利于關節內骨折的復位和愈合,還可保證關節的早期磨合和關節面的早期磨造,能預防關節囊和側副韌帶攣縮,促進關節面恢復平整,預防創傷性關節炎的發生。關節功能恢復快[5]。手術操作中許多臨床骨科醫生在使用外固定時多考慮將患手虎口張開,使第Ⅰ腕掌關節及掌指關節均處于強力外展背伸位,在此位置上尺側各肌群會處于緊張狀態,使得第Ⅰ掌骨對大多角骨的縱向壓力增大,易再發脫位。本組患者中,僅將第Ⅰ掌骨固定于外展背伸位時裝緊支架,使第Ⅰ掌骨與大多角骨位置關系正常即可。根據臨床解剖學研究,人體大多角骨厚度為(10.36±0.83)mm[6],該微型支具近端針間孔距為7～8 mm,正好適合安裝,但安裝時要注意選擇合適角度使固定穩定為佳。

綜上所述,有限內固定加微型外固定支架外固定冶療第Ⅰ掌骨基底部粉碎骨折具有復位理想、固定穩定、調節方便的特點,且其操作簡單、設計合理、療效確切。

[1]Timmenga E J,Blokhuis T J,Maas M,et al.Long-term evaluation of Bennett's fracture.A comparison between open and closed reduction[J].J Hand Surg Br,1994,19(3):373-377.

[2]Lutz M,Sailer R,Zimmermann R,et al.Closed reduction transarticular Kirschner wire fixation versus open reduction internal fixation in the treatment of Bennett's fracture dislocation[J].J Hand Surg Br,2003,28(2):142-147.

[3]李忠哲,鄭煒,易傳軍,等.應用微型外固定支架治療第Ⅰ掌骨基底部骨折[J].中華骨科雜志,2006,26(5):289-293.

[4]俞鈺賢,丁生偉,陶初華,等.外固定支架治療第一掌骨基底部骨折17例[J].中國骨傷,2001,14(1):46.

[5]陳山林,田光磊,田文,等.微型外固定系統在手部骨折中的應用[J].中華骨科雜志,2004,24(8):469-473.

[6]曾立軍,徐永清,駱華松,等.舟骨、大、小、多角骨的臨床解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志,2008,26(1):29.