AO鎖骨鉤鋼板在治療鎖骨遠端骨折中的應用

張俊杰 江寧 謝林 洪友松 陶勇飛 陳方慶

鎖骨骨折是較為常見的損傷,其中鎖骨外側段骨折相對少見,約占鎖骨骨折的 12% ～15%,且有較高的延遲愈合甚至不愈合率。如果骨折不能得到及時有效的治療,可能影響整個肩關節的功能,遺留嚴重慢性疼痛。作者于 2008年 09月至 2010年 03月期間共采用AO鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折(NeerⅡ型)9例。臨床隨訪效果滿意,現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 9例,男 6例,女 3例;年齡 20～56歲,平均 36歲。右側5例,左側 4例。均為鎖骨遠端骨折(NeerⅡ型),閉合性損傷 8例,局部合并軟組織挫傷 1例。損傷原因:摔傷 5例,車禍 4例。合并其他骨折 4例,無合并神經血管損傷病例。手術時間為傷后 3～10d。

1.2 手術方法 全麻(5例)或臂叢麻醉 +頸叢麻醉(4例)。患者取沙灘椅位,墊高患側肩部,頭轉向對側,從鎖骨中外 1/3處至肩峰弧形切開皮膚,暴露骨折端、鎖骨遠端、肩鎖關節及喙突,骨膜下剝離肩峰,清理后將骨折復位,依據鎖骨形狀再將鎖骨鉤鋼板塑形。把鎖骨鉤鋼板的彎鉤插入肩峰后下方,將鋼板體部壓在鎖骨上,復位滿意后用螺釘固定,注意螺釘長度應適當并避免損傷鎖骨下重要解剖結構。1例同時行骨折周圍植骨(取肩峰少量松質骨)。術后患肢用三角巾懸吊,3～7d后開始功能鍛煉,12～14d拆線。4周后肩關節自由活動。

1.3 結果 9例患者均獲得隨訪,隨訪時間 1～15個月,平均 7個月。術后第 4、8、12周常規攝片復查,8～15周骨折已獲得臨床愈合,內固定物無松動斷裂。8～14個月(平均 10.2個月)解除內固定。療效評價標準分為優(肩關節無疼痛,活動范圍恢復正常。X線攝片與健側比較鎖骨與喙突間距離正常)、良(肩關節有輕微的酸痛或不適,檢查肩關節活動略受限,X線鎖骨喙突間距離無顯著改變)、差(肩關節疼痛,活動受限,X線鎖骨喙突間距離明顯較健側增大)。本組療效優 7例,良 2例,出現并發癥 1例(肩峰下疼痛,鉤鋼板取出后癥狀消失)。典型病例見圖 1。

圖1女性,28歲。車禍外傷致左側鎖骨遠端骨折及第二、三肋骨骨折。行左側鎖骨遠端骨折切開復位鉤鋼板內固定術,術后骨折對位及固定滿意

圖2女性,56歲。車禍外傷致右側鎖骨遠端骨折,行右側鎖骨遠端骨折切開復位鉤鋼板內固定術,術后骨折對位滿意,肩關節功能良好

2 討論

鎖骨外側端骨折常因伴喙鎖韌帶損傷而不穩定,閉合復位及外固定均極為困難,骨折不愈合率很高,故對NeerⅡ型鎖骨骨折原則上需采用切開復位、內固定治療。手術治療既往常用閉合復位、經皮克氏針內固定[1]或克氏針張力帶固定[2]或螺釘經鎖骨固定于喙突等,但閉合復位穿針操作難度大,需在X線透視下進行,易發生血管、神經的損傷,不易為患者及術者接受。而且克氏針易發生松動、滑脫,針尾刺激皮膚可引起疼痛,并可發生感染等并發癥,患者不能早期開始功能鍛煉。螺釘固定于喙突限制了肩胛一鎖骨的旋轉功能,一旦肩關節活動,易發生螺釘松動、拔出,造成固定的失敗。AO肩鎖鉤鋼板根據肩鎖關節解剖的特殊性,利用杠桿原理復位和固定,與上述傳統方法比較具有以下優點:(1)肩鎖鉤鋼板為解剖型設計,與鎖骨形狀較為貼合;(2)彎鉤在肩峰下可以滑動,既維持了肩鎖關節的功能,又減少了鋼板的應力,利于骨折端穩定;(3)內固定堅強,維持骨折端相對穩定,可以早期開始功能鍛煉;(4)位于鎖骨上的鋼板和肩峰下的鉤形成杠桿作用,對骨折遠端產生持續而穩定的壓力,為骨折端周圍的軟組織提供了一個穩定的無張力的環境,有利于軟組織的修復;(5)鋼板尖鉤位于肩峰后下方,對肩袖影響較小,不穿過肩鎖關節面,可避免術后創傷性關節炎的發生。本組 9例患者,均未重建喙鎖韌帶,在隨訪中未發現喙鎖距離的增加和肩鎖關節脫位,說明術中不必強求重建喙鎖韌帶。但由于本組病例數較少和隨訪時間也不長,確切的療效還有待于進一步觀察、隨訪。本組患者手術后用三角巾懸吊固定 3～7d后開始進行功能鍛煉,這對防止肩關節粘連,促進骨折愈合和肩關節功能的恢復十分有利。本組患者 8～15周骨折獲得臨床愈合,肩關節活動度恢復也較滿意。僅 1例患者肩關節活動時有輕微的疼痛,可能原因是:(1)鋼板彎鉤插入肩峰下時鉤進軟組織較多(鋼板鉤對軟組織及骨膜反復壓迫引起疼痛);(2)鋼板塑形不夠,通過杠桿作用,對肩峰形成向上壓力,拆除內固定后疼痛緩解[3]。鎖骨鉤鋼板治療不穩定的鎖骨外側端骨折雖有一定的不足之處,如需切開復位、二期手術取內固定物及費用較大等,但較傳統的治療方法有較明顯的優越性,有較好的臨床應用價值。

[1] 胡志毅,沈家維,陶松年,等.不穩定性鎖骨外側端骨折的治療.骨與關節損傷,1999,14(1):23-25.

[2] 黃洪、錢凡.帶孔針加張力帶鋼絲治療鎖骨外側端骨折 22例.中華創傷雜志,1998,14(3):163.

[3] 沈雷,戴力楊.AO/ASIF鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折和肩鎖關節脫位.中國矯形外科雜志,2002,2(1 0):110-112.