插片驗光的技巧與實施

王超軍/文

插片驗光的技巧與實施

王超軍/文

插片驗光法是指在患者眼前加減鏡片，根據視力改善的情況，選擇最適宜的鏡片以矯正屈光不正的一種檢查法。近年來各種驗光技術層出不窮，但插片驗光法作為一種最基本的驗光方式，具有設備配備簡單、操作簡便等優點，可作為其他驗光法的有益補充，且在特定環境中，插片驗光甚至具備其他驗光法無法比擬的優勢。

本文嘗試分析插片驗光的優缺點，詳述操作技巧和插片驗光的實施，旨在讓同行科學地看待插片驗光，并能適當應用插片驗光，更好地為屈光不正患者服務。

1 插片驗光優缺點

1.1 插片驗光的優點

a. 設備簡單。包括一個標準的鏡片箱、視力表及試鏡架等，此類設備結構簡單、經久耐用，且價格便宜。

b. 操作方法簡便。驗光人員根據患者的主觀反應，適時更換試鏡片(包括轉換散光的軸向等)即可，無需冗長復雜的操作流程。

c. 檢查結果精確可靠。有經驗的驗光人員遵循操作規范及應用一定的操作技巧，可以得到非常精確的檢查結果。

d. 試戴效果接近真實眼鏡?；颊呖梢灾苯哟鞑迤灩獾脑囩R架，進行模擬試戴，感受新處方眼鏡的矯正效果。

1.2 插片驗光的缺點

a. 部分人群不適合。插片驗光是主覺驗光的一種，需要患者對不同的試鏡片及時作出正確的反應。因低齡兒童等特殊人群無法正確執行上述要求，插片驗光自然無法在該類人群中實施。

b. 操作時間較長。對于驗光初學者，因無法恰當估算試鏡片更換的幅度，導致鏡片更換次數增多，操作時間延長。

c. 驗光人員學習時間長。插片驗光步驟雖然簡單，但如何以最少的鏡片更換次數獲得精確的檢查結果，驗光人員往往需要較長一段時間的實踐與經驗總結。

2 插片驗光的一般步驟

傳統的插片驗光要求驗光人員根據患者遠、近視力等信息，憑經驗選擇初始度數的試鏡片進行插片驗光，由于初始度數可能估計不準導致驗光時間延長、精確度下降，因此，本文提出插片驗光的改良步驟：

a. 確定初始度數：獲取電腦驗光單，并結合患者年齡、視力等信息作適當修正，作為插片驗光的初始度數;

b. 插片驗光;

c. 處方。

3 插片驗光技巧

在遵循插片驗光操作規范的基礎上，適當運用一些技巧，可以取得事半功倍的效果，既減少了驗光時間，又使檢查結果更為精確。以下敘述筆者在臨床實踐中總結出來的操作技巧。

3.1 試鏡架的選擇

驗光人員應該擁有一套相對固定的試鏡架，并熟悉其結構、功能及特征。

試鏡架的選擇包括種類、材質、框距及鏡眼距的選擇。

3.1.1 試鏡架的種類

試鏡架主要分為可調節型（圖1）及固定型（圖2）兩種，前者雖然可以自由調節框距、鏡眼距等參數，但因其結構復雜、重量大，容易變形及在鼻梁上易下滑等，導致可調節參數出現誤差的幾率加大。而這些缺點可以通過多副固定型的試鏡架來彌補，只要選擇恰當，后者更為合適。

3.1.2 試鏡架的材質

宜選擇鈦合金，具有質量輕、不易變形等優點，雖然價格相對高些，但使用周期長，性價比高。

3.1.3 試鏡架的框距

插片驗光之前需先測量患者的瞳距，根據瞳距的大小選擇合適的試鏡架，使試鏡架中心距跟瞳距相近，這在高屈光度數的檢查中更為重要。

3.1.4 試鏡架的鏡眼距

一般為12mm左右，驗光人員應根據患者鼻梁背的寬窄高低，選擇合適的試鏡架，使鏡眼距盡量接近12mm，如果試鏡架不能滿足該要求，應該在后續的處方中考慮不同鏡眼距所致的有效屈光度數改變，必要時對處方作適當修正。

圖1

圖2

3.2 起始眼的選擇

檢查眼別的先后順序對檢查結果沒有本質的影響，在插片驗光中，對于兩眼屈光度數相近的病例一般習慣“先右后左”的順序。但對于特殊屈光度數的病例，起始檢查眼應選擇“屈光度數相對簡單眼(屈光度數適中，不合并或合并較低度數的散光)”。

來看兩個例子。 a.電腦驗光單OD：-7.50DS/-1.00DC × 175，OS：-4.00DS。b.電腦驗光單OD：-0.25DS/-1.00DC × 175，OS：-2.50DS。a、b病例中右眼的屈光度數過高或過低，且合并散光，相對左眼而言，其電腦驗光度數誤差較大，驗光步驟相對復雜。如果選擇屈光度數相對簡單的左眼作為“起始眼”進行驗光，先獲得簡單眼的屈光信息，這樣可以對復雜屈光眼與電腦驗光單的相差程度作合理評估(電腦驗光對兩眼的誤差程度一般較接近)，選擇合適的初始度數，減少無效步驟。另外在簡單眼檢查過程中，使患者快速了解檢查步驟，使其更好地配合后續的復雜過程。

3.3 應答方式的選擇

應答方式是指患者將視標方向信息反饋給驗光人員的表達形式，包括口述及手勢。絕大部分驗光人員及患者都習慣使用“口述”，但筆者認為在插片驗光中建議使用“手勢”——即用手勢向驗光人員反饋所見視標的信息。原因如下：

a. 部分患者（如兒童）方向感不強，從看清視標到口述出方向需要一段時間思考，容易導致方向敘述錯誤或致驗光人員誤認為患者不能清晰看見視標。

b. 驗光人員可以直接從患者的“手勢”表達速度判斷其看見視標的清晰度。

c. 對于特殊人群如聾啞患者等，“手勢”應答則是唯一的方式。

3.4 試鏡片組合原則

鏡片箱配備的試鏡片數量有限，千變萬化的屈光度數需要通過不同的組合來實現，一個屈光度數可以有很多種組合方式，不同組合方式的實際屈光力有一定的差別。主要是因為：

a. 試鏡片一般采用玻璃材質且無減反射膜（耐用，不容易被“刮花”），單片的透光率一般是90%左右，多片組合后透光率下降更為明顯。

b. 試鏡片的片徑較小（質量輕，便于操作），由此導致鏡片的球差等增大，多片組合更為明顯。

所以試鏡片組合應遵循的原則是盡量減少組合鏡片的數量。能用單片的不用組合片；能用兩片的不用3片組合，依此類推；散光一般不采用組合鏡片。

3.5 試鏡片順序原則

既然試鏡片可以互相組合，那就牽涉到組合鏡片之間的前后順序問題(在試鏡架上的排列順序)。一般眼鏡的鏡眼距為12mm，試鏡片與被檢眼角膜的距離也應盡量接近12mm。多片組合的試鏡片中必然有些鏡片不在12mm這個鏡眼距上，由此有效屈光度數會產生改變，改變的程度與試鏡片的度數成正比。試鏡片屈光度越高由鏡眼距所致的“誤差”也越大，因此，較大屈光度數的試鏡片應放置在距離角膜12mm的地方（一般為試鏡架前的第一個卡槽），散光也應遵循這個原則。

3.6 驗光終點的確定

插片驗光中，驗光人員可以根據患者的手勢應答速度來判斷患者看到視標的清晰度，以決定是否為驗光終點。如果加上-0.25DS患者可以對下一行視標作出有效應答或在相同一行視標的應答明顯加快，考慮“接受”該-0.25DS。如果連續增加2～3個-0.25DS后，只稍稍增加同一行視標的應答速度，但未對下一行視標作出有效應答，則視為驗光終點，且不“接受”該-0.25DS。

4 插片驗光的選擇

插片驗光是最基本、最常見的驗光方式之一，合理有效地選擇并應用插片驗光，可以使驗光工作更為簡便、檢查結果更為準確。下列場合應以插片驗光作為首選的驗光方式：

4.1 診斷驗光

診斷驗光在眼科臨床中非常重要，是最常見的輔助檢查之一。其特點是，對屈光“度數”的要求并不需要十分精確，注重矯正視力和檢查速度，插片驗光可以滿足上述要求。且診斷驗光中大部分是年齡較大的老年患者，他們對綜合驗光儀驗光法等“非直接”方式不易理解和接受，反而導致驗光速度減慢，準確度下降。

4.2 征兵、高校招生體檢

征兵、高校招生體檢通常安排在封閉的臨時場所進行，不具備綜合驗光儀等大型驗光設備，且擔當驗光工作的眼科醫生對檢影驗光、綜合驗光儀驗光等檢查方式一般不大熟悉。再者，該類體檢一般要求在較短的時間內完成較大的工作量，對驗光速度要求較高，插片驗光無疑能很好地擔當這個“角色”，因此在《普通高等學校招生體檢工作指導意見》中規定“插片驗光”為官方認可的檢查方式。

4.3 社區醫療機構

隨著社會的變革，普通眼科保健已逐漸進入了社區醫療，在經費、人員相對不足的社區機構，眼科醫生開展相對簡單的插片驗光項目，可以為群眾提供基本的屈光檢查服務，并對視光相關疾病的篩查提供幫助。

4.4 其他

對于主觀配合好的患者（如10歲以上的青少年及非遠視成人患者），有經驗的驗光人員可以獲得較準確的檢查結果。

5 插片驗光的實施

5.1 基本場地的設置

插片驗光場地設置需要滿足下列條件：

a. 相對獨立的空間;

b. 各項距離符合標準;

c. 方便驗光人員操作。

圖3為插片驗光室平面設計圖示：驗光室長度(AB兩點)為2.5m，寬度（BC兩點）沒有很嚴格的要求，但不能小于2m。平面鏡寬度要大于視力表燈箱寬度。患者凳子（凳子1）要求可調節高低。驗光室門的位置避免位于AB、BC兩墻，以免患者出入影響他人檢查。

圖3 插片驗光室平面設計圖

5.2 視力表的放置

為方便驗光人員操作，一般采用2.5m處放置平面鏡反射視力表的檢查方式。視力表、鏡子與患者成一直線，視力表的高度為1.0視標剛好位于被檢查頭頂上方。這樣避免了患者自身對視標的遮擋，也減少視軸不在同一直線可能導致的視標變形及產生反光等不適感覺。

5.3 患者的位置

患者應位于視力表的正前方，背對視力表，面對平面鏡。因患者的身高差異較大，很難保證視力表的1.0視標剛好位于患者的頭頂上方，但可以通過下述方法解決：a. 患者采用坐位(人體上半身高度差較小)；b.配備高度可調節的凳子。

5.4 驗光人員的位置

驗光人員的位置以方便操作為前提，如對于慣用右手的醫生來說，宜位于患者的右手側。

插片驗光作為一種最基本的驗光方式，不應被我們遺忘和摒棄。只要遵循插片驗光的基本原則，善于應用相關技巧，就可以快速準確地獲得驗光結果，使之更好地服務患者。

作者單位：浙江省臺州市眼科醫院