美國醫療體系下的“醫告”
——對話美國德克薩斯大學西南醫學中心麻醉醫生陶為科

近年來，我國的醫患關系日趨緊張，醫療糾紛愈演愈烈，有的地區更是“醫鬧”成群，嚴重影響了正常的醫療秩序，加劇了醫患之間的不信任。武夷山市婦幼保健醫院由于“醫鬧”行為，曾有過停業7天的歷史，實屬罕見。有些地區的醫院為求清凈，聘請公安機關領導任副院長、保衛科副科長等職坐鎮醫院，引發了一片質疑之聲。那么國外醫生的執業環境如何呢？他們怎樣應對或盡量避免醫療糾紛呢？本刊記者就此采訪了美國德克薩斯大學西南醫學中心的麻醉醫生陶為科。

記者：近些年來，國內的醫患矛盾越發突出，醫療糾紛日益增多，“醫鬧”行為層出不窮，您能介紹一下當前美國醫界在這方面的情況嗎？

陶為科：事實上，即便是在美國這個醫生備受尊敬的國度，醫療糾紛也是沒完沒了。你知道，美國的律師多如牛毛，這些人很多情況下是“唯恐天下不亂”（當然如果沒有這些律師協助訴求法律，老百姓的權力就得不到保證）。所以，中國有“醫鬧”，美國有“醫告”，形式不同，實質一樣。

記者：同樣是面對醫療糾紛，中國人和美國人解決問題的方式為什么會如此不同呢？

陶為科：中國的“醫鬧”，是過去法制不健全的表現，醫生認為自己沒受到法律保護，病人也覺得外行斗不過內行，非采取粗暴的形式不可。在美國這個法制較為健全的社會，病人的權力是靠法律來保障的，出了意外，他們不會以粗魯的方式解決問題，而是靠律師和律師聘請的專家協助，否則就可能由有理變得無理，甚至會去坐牢。

記者：那么美國的醫生豈不是常常要成為被告了？

陶為科：是的。上個世紀90年代，休斯頓地區絕大部分的私立心外科醫生都曾被訴。我在當住院醫時，一位很好的主治醫在產科給病人做了無痛分娩，隨后去照顧別的病人，但該病人血壓下降，護士沒有及時匯報，造成病人腦損害。這位主治醫生因此遭到起訴，十幾年抬不起頭。

記者：美國醫療賠償的費用如何？

陶為科：美國的律師起訴，漫天要價，已經是高價醫療的毒瘤。我的胸外科導師為一名老年肺癌患者做肺切除，由于住院醫生使用自動縫合器不當，病人出血死亡，他和醫療設備廠商各賠25萬美元。他氣得天天嚷嚷，但生氣歸生氣，賠還是要照賠。

美國的醫療賠償中，醫務費用、勞動力喪失等的直接損失大多不會超過10萬美元，起訴案子的大頭（也就是律師可以分成的部分）是補償精神肉體損害的懲罰性賠款，這個賠償費用可以高達幾百萬、幾千萬，是醫務人員和職業保險公司的緊箍咒。很多美國律師因此發了不少“橫財”，最確切的例子，就是前民主黨副總統候選人愛德華茲，他靠起訴產科醫生發了橫財，“燒錢”去參加競選。

記者：如此高額的醫療賠償費用落在美國醫生的肩上，他們怎么吃得消？

陶為科：所以美國醫學會要說服國會推行醫療失誤起訴改革，把補償精神肉體損害的懲罰性賠款控制在25萬美元以下。結果證明，凡是推行醫療失誤起訴改革的地方，醫生的保險金馬上下降，而沒有實行改革的地方，一些醫療糾紛高發科室，如外科、產科，醫生紛紛“棄城而逃”。最近，奧巴馬在美國醫學會上講話，居然說在新的醫改中，他本人不贊成醫療失誤起訴改革，引得臺下醫生一片嘩然。

記者：目前，在國內65%～90%的醫療糾紛案件中，原告方都會找出醫生偽造病歷的證據。在美國，有這樣的情況發生嗎？

陶為科：在美國，律師在通知醫院醫生之前，已經派人到病案室復印好病歷，若醫生去改病歷，則是不打自招，弄虛作假，官司是賠定了。如果醫生或醫院被證明是玩忽職守，不僅要經過投保機構賠款，醫生還要被記上一筆，一輩子到哪里找工作都不容易。如果說，中國“醫鬧”的影響是一時性或地區性的，美國的“醫告”結果則是終身性和全國性的。

美國法律糾紛的記錄給醫務人員今后事業帶來的影響，比國內的暴力事件記錄帶給人的影響可能更加嚴重。美國的起訴，往往是“一鍋端”：麻醉的，外科的，產科的，生產廠的，護士，醫院，越是鬧得大，控方越是有可能賺大錢。只要醫生的名字上了被訴的黑名單，今后日子都不好過，避免起訴就成了大家的事。所以，美國醫院各科室互相之間都團結協作，遵規守法，盡可能避免“沾火星”。

記者：看來不論是法制待完善的中國還是法制相對健全的美國，醫生的日子都不太好過，那么美國醫生有什么辦法防范并盡可能減少醫療糾紛的出現呢？

陶為科：我是一名麻醉科醫生，與外科、產科的醫務人員合作較多，我就站在這兩個科室的角度談幾點吧。

第一，要確切掌握好手術時機，優化患者的狀況。外科手術，不是單純比膽大，比藝高，比速度，手術的時機和患者的選擇是成敗的關鍵。我認識一些外科醫生，自稱“一把刀”，什么手術都敢做，搶快、搶險、求名聲，但對于患者卻根本沒有優化，麻醉和心內科醫生在術前連看患者的機會都沒有，外科靠著氣勢，就把患者拉到手術臺上。殊不知，臺上這關好過，術后患者卻被卡在ICU，如果是西方的費用包干制，你就賠“老鼻子”了。另一個極端就是沒有意識到手術的迫切性，一再耽誤。如股骨頸骨折手術是急診手術，要在48小時內完成，這期間，醫院還要有防止深靜脈血栓的措施，而很多股骨頸骨折的患者，住院好幾天才手術，導致患者死于深靜脈血栓和肺栓塞。

第二，提高水平，正確估計自己。外科醫生上了手術臺拿不下手術的，大家都見過。但對于一些病情并不復雜、可以避免不良結果的患者，由于醫生個人對常見病種的認識和技能不足，導致患者發生意外就不應該了。一位活蹦亂跳的兒童的簡單手術，和一個病入膏肓的老人的復雜手術，都發生術后死亡，其“醫鬧”或“醫告”的風險就不同。我們一方面要提高自己的水平，至少達到本地區醫生的平均水平；另一方面，對于超出自己能力的手術，要勇敢地對自己和主任說，這個患者，我做不了。對自己說“不”，不是什么丑事。

第三，專業之間配合尤為重要。這需要大家互相理解，以患者安全為重。多年前，很多俯臥位手術的患者，術后發生失明。除了重力壓迫眼球、血紅素低等因素外，更重要的是，骨科盲目要求麻醉醫生降低血壓以減少出血，是導致失明的原因。前幾天我們科碰到一位外傷后臥位肩胛骨修復患者，開始患者血紅素只有8，我對住院醫交代：先輸上4個單位紅細胞，眼睛戴保護罩，臥位枕頭頭部壓力要著力在額頭上，而不是在眼球上，每15分鐘親自用手摸患者的額頭和眼球一次，并記錄在案。術中，手術醫生要求把收縮壓降到90mmHg，我說這個血壓對臥位患者不安全，咱們一起觀察手術野出血情況，達到一個可以共同接受的范圍。后來患者收縮壓降到110mmHg以下時，基本沒有出血，麻醉、外科兩者皆歡喜。只有這樣相互配合，主動防范，才能盡可能避免不必要的糾紛。

第四，手術麻醉記錄要周全。記錄好全麻誘導時間和胎兒取出時間，Apgar分數，如果別人怪你全麻導致嬰兒呼吸抑制，就沒把柄。記錄好術中誘導電位，在防范術后神經異常并發癥時就多了一份依據，也說明你在按規矩辦事。這里要說明，有的時候，做了事還不夠，沒有寫下，等于沒做。

第五，對待患者的態度應該進一步改善。醫生對患者的態度是關系到意外發生后患者反應的重要因素。我過去在兒科，和一位高年住院醫一起工作。她對患者無微不至，尊重體貼，對下級醫生也非常愛護。畢業后，她選擇了急診科工作，我們擔心，急診科是糾紛高發地，她不害怕嗎？其他急診科醫生回答說：你仔細看看她，誰能對她這樣的人表示不滿？

世界各地文化、法律不同，處事方法也不一樣。不管是粗暴的“醫鬧”，還是相對“文明”的“醫告”，對醫生都會產生不良影響。希望國民素質提高的同時，我們做醫生的，也不妨盡可能采取措施，有所防備，盡可能減小糾紛產生的影響。