蜱蟲教訓(xùn)

左 林 王莉萍

蜱蟲疫情今年雖未擴至更大范圍,并造成更加嚴重的后果,但疫情上報過程中,各級醫(yī)療和防疫機構(gòu)再次暴露出職責不清,履行不力積弊,加上基層衛(wèi)生防線失守現(xiàn)象,為下輪疫情的防控敲響警鐘

隨著天氣轉(zhuǎn)寒,在河南、山東等地爆發(fā)的蜱蟲疫情步入尾聲。但截至本刊發(fā)稿時,衛(wèi)生部仍未發(fā)布此輪疫情中全國的病例數(shù)和死亡人數(shù)。兩地公開的疫情,也均為媒體先行披露之后,當?shù)毓俜皆倬o急發(fā)布的監(jiān)測病例和死亡病例數(shù)字。

而在防疫工作粗糙、基層衛(wèi)生防線薄弱的現(xiàn)實下,這種原本致死率并不高的疾病,仍讓人們付出了生命代價。

尤為值得一提的是,早在2008年2月,衛(wèi)生部便發(fā)布了《人粒細胞無形體病預(yù)防控制技術(shù)指南》(下稱《指南》)。在2010年5月確定河南省信陽市為監(jiān)測點之后,中國疾控中心又專門下發(fā)了《發(fā)熱伴血小板減少綜合征監(jiān)測實施方案(試行)》(下稱《方案》),皆對疫情上報條件、時間、方式做出了明確規(guī)定。遺憾的是,僅在河南商城一地,就有多起病例被監(jiān)測上報系統(tǒng)遺漏。

此次并不嚴重的蜱蟲疫情再次暴露出中國衛(wèi)生防控系統(tǒng)的困窘。人們有理由發(fā)問,當下一輪疫情或公共衛(wèi)生事件到來之時,公眾生命健康安全能否得到足夠保護?

奪命蜱蟲

河南省信陽市商城縣鲇魚山鄉(xiāng)平塘村村民鮑祥義,今年60歲,經(jīng)常赤膊下地干活。

5月13日,鮑祥義發(fā)現(xiàn)腰部右側(cè)出現(xiàn)紅色腫塊,兩天之后,他開始渾身酸痛、伴隨發(fā)熱。17日,在家硬扛了兩天的鮑祥義,到平塘村衛(wèi)生室就診,村醫(yī)診斷為感冒,輸液兩天之后,熱度未退。

5月19日,鮑祥義轉(zhuǎn)至鲇魚山鄉(xiāng)衛(wèi)生院內(nèi)科住院治療,此時他發(fā)燒38.7攝 氏度。化驗結(jié)果顯示,鮑祥義白細胞數(shù)偏低。鲇魚山鄉(xiāng)衛(wèi)生院診斷其為急性膽囊炎,讓其使用柴胡制劑并輸液,服用雙黃連,再輔以物理降溫,但效果不佳,衛(wèi)生院建議他轉(zhuǎn)院進一步檢查。

5月20日,鮑祥義轉(zhuǎn)至商城惟一的縣級公立醫(yī)院——商城縣人民醫(yī)院,化驗結(jié)果進一步顯示,他的血小板、白細胞明顯減少,全身淋巴結(jié)腫大,縣人民醫(yī)院診斷意見為“發(fā)熱待查”,同樣建議轉(zhuǎn)院。家人遂將其送至離商城三小時車程的綜合性三甲醫(yī)院——武漢同濟醫(yī)院。

5月21日7時許,鮑祥義入住武漢同濟醫(yī)院急診室,急診病歷記載,鮑祥義此時已存在生命危險,其全身疼痛,鼻部出血,經(jīng)輸血治療仍無起色。據(jù)鮑的妻子曾祥珍回憶,這家醫(yī)院首次診出鮑所患為“無形體病”,但由于檢測加輸血、吸氧費用在萬元左右,鮑家無力承擔,最終決定再次轉(zhuǎn)院,回到河南信陽。5月22日,在轉(zhuǎn)往位于信陽的解放軍第154醫(yī)院途中,鮑祥義死亡。

九天,這是鮑祥義腰部出現(xiàn)紅色腫塊至其死亡的時間跨度。而從出現(xiàn)發(fā)熱癥狀到死亡,則經(jīng)歷了七天。在此期間,平塘村衛(wèi)生室、鲇魚山鄉(xiāng)衛(wèi)生院、商城縣人民醫(yī)院、武漢同濟醫(yī)院,均沒有上報這一病例。

蜱傳疾病在中國較為常見,病例多為成年農(nóng)民,主要分布在丘陵淺灘地區(qū),5月至6月發(fā)病率較高。疾病臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、頭疼、肌肉酸痛、惡心等癥狀。

2006年,安徽省宣城市廣德縣一農(nóng)村婦女出現(xiàn)不明原因發(fā)熱,后被認定為中國首起人粒細胞無形體病。

2007年5月,信陽市光山縣三位村民死于類似癥狀,后被認定為疑似人粒細胞無形體病,此系河南首次發(fā)現(xiàn)此病。

由于無形體病至今未被納入法定報告?zhèn)魅静?上報疾病類別為“其他傳染病”。2009年,信陽市商城縣上報無形體疑似病例87例,死亡5例。

由于發(fā)病原因至今不能確定,且從患者樣本中分離出了“新型布尼亞病毒”。目前,衛(wèi)生部門對今夏這一輪疫情的準確稱呼系依照其癥狀,稱為“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”。

2010年,此類病例又有明顯增長。至9月8日,商城官方通報已發(fā)現(xiàn)疑似病例120例。至此,在有據(jù)可查的地區(qū),河南成為目前病例數(shù)和死亡人數(shù)最多的省份。自2007年5月以來,該省初步統(tǒng)計已發(fā)現(xiàn)557例,死亡18例。重點集中在信陽市商城縣、河區(qū)、光山縣和平橋區(qū)。

此外,9月9日,江蘇省衛(wèi)生廳通報,2010年5月至9月9日,該省共報告疑似病例13例,其中,4例來自外省,共死亡4例。

9月10日,山東省衛(wèi)生廳通報,2008年至2010年9月9日,山東省累計發(fā)現(xiàn)疑似病例182例,死亡13例,其中,蓬萊市26例,死亡6例,部分病例有蜱叮咬史。

監(jiān)測斷鏈

由于病例連年增加,2010年5月31日,中國疾控中心將信陽市定為“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”監(jiān)測點,監(jiān)測范圍包括商城、羅山、新縣、息縣、光山五縣,要求各地嚴格上報程序,以進一步探明蜱傳疾病的病因。

實際上,蜱傳疾病早已受到衛(wèi)生部門關(guān)注。2008年2月,衛(wèi)生部發(fā)布《人粒細胞無形體病預(yù)防控制技術(shù)指南》,抄送各省衛(wèi)生廳,要求各地加強公眾健康教育,各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)人粒細胞無形體病疑似、臨床診斷或確診病例時,應(yīng)參照乙、丙類傳染病的報告要求,于24小時內(nèi)通過中國疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)進行網(wǎng)絡(luò)直報。

在商城,22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣人民醫(yī)院都設(shè)有網(wǎng)絡(luò)終端,上報信息要求包括患者姓名、年齡、癥狀、診斷人等。

根據(jù)《傳染病防治法》規(guī)定,各級醫(yī)療機構(gòu)及其執(zhí)行職務(wù)的人員,均為上報的責任主體。“這意味著,從鄉(xiāng)村醫(yī)生到鄉(xiāng)衛(wèi)生院、縣人民醫(yī)院,不管有沒有確診,只要發(fā)現(xiàn)是疑似病例,都有上報責任。” 商城縣疾控中心主任余芳說。

根據(jù)中國疾控中心向商城縣下發(fā)的《發(fā)熱伴血小板減少綜合征監(jiān)測實施方案(試行)》,只要患者出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞、血小板下降三大癥狀,就應(yīng)在24小時內(nèi),通過上述管理系統(tǒng)上報。

除及時上報病例,相關(guān)規(guī)定還要求及時啟動醫(yī)學(xué)分析調(diào)研程序——醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)把傳染病疑似病例報告卡轉(zhuǎn)交當?shù)丶部刂行?由疾控中心人員負責后期的血液樣本采集、流行病學(xué)調(diào)查,然后將樣本和資料報至上級疾控中心,最終匯報給中國疾控中心。

無論按照《指南》還是《方案》,具有明顯病征的鮑祥義應(yīng)屬上報對象,但他最終還是被上報系統(tǒng)所遺漏。對此,鲇魚山鄉(xiāng)衛(wèi)生院副院長吳仁中解釋說,在鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診時,鮑祥義的血小板數(shù)還沒有明顯下降,沒想過可能是無形體病,因此未做上報。“事后想想,他得的應(yīng)該也是這個病。” 9月15日,吳仁中指著鮑祥義的病歷對《財經(jīng)》記者說。

那么,鮑祥義曾多次轉(zhuǎn)院會否是他被漏報的原因?對此,商城縣疾控中心主任余芳表示,涉及轉(zhuǎn)院的各醫(yī)療機構(gòu)均有上報責任,若重復(fù)上報,事后可在管理系統(tǒng)內(nèi)刪除。

但商城多名衛(wèi)生、疾控部門官員對《財經(jīng)》記者表示,在他們看來,病人轉(zhuǎn)院后,應(yīng)由其轉(zhuǎn)入的醫(yī)院進行上報,且病人轉(zhuǎn)院后,其轉(zhuǎn)出醫(yī)院與疾控部門之間并無跟蹤機制。

《財經(jīng)》記者在采訪中發(fā)現(xiàn),鮑祥義并非監(jiān)測上報系統(tǒng)遺漏的惟一案例。鲇魚山鄉(xiāng)廟崗村61歲的村民龔正成,也同樣沒有被上報。他在商城縣人民醫(yī)院的病歷顯示,7月2日晚高燒入院,被診斷為“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”,至半夜,院方告知家屬龔已不治,隨后家屬放棄治療,辦理出院。7月3日,龔正成于家中死亡。事后,龔正成的名字,并未出現(xiàn)在商城縣疾控中心的上報名單中。

最終有多少“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”病例未被納入統(tǒng)計系統(tǒng)內(nèi),則難以統(tǒng)計。

被貽誤的病情

在9月10日的衛(wèi)生部新聞發(fā)布會上,中國疾控中心病毒病所所長李德新表示,蜱傳疾病出現(xiàn)地區(qū)的衛(wèi)生部門,一直在加強基層培訓(xùn),包括疾病基本常識、防治知識和技能,特別是在此類疾病多發(fā)地區(qū)。

“今年僅鄉(xiāng)衛(wèi)生院就至少組織了三次。”鲇魚山鄉(xiāng)衛(wèi)生院副院長吳仁中承認。

但顯然培訓(xùn)未能引起基層醫(yī)生們的足夠重視。

商城縣下馬河村村醫(yī)周世遙,清晰記得兩位村民季德芳和羅林英來求診的日子——2009年10月10日和10月19日。當時兩人均出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,周世遙診斷為感冒,進行輸液治療。周世遙沒有意識到,這可能是他接到的宣傳單上提及的“人粒細胞無形體病”。季德芳和羅林英相繼死亡后,周世遙才想起來,鄉(xiāng)衛(wèi)生院確實曾提過“無形體病”的事,“也發(fā)了些宣傳材料”“沒想到會死人。”

事實上,像周世遙這樣的村醫(yī)并不具備診斷復(fù)雜病情的能力。發(fā)熱,是一種非常普通的癥狀,不進行進一步的檢測,很難發(fā)現(xiàn)真正的問題。但現(xiàn)實是:商城縣的340個村衛(wèi)生室均未配建檢驗室,無法進行最基本的血液檢測。村醫(yī)們能做的只有測量體溫,或者憑經(jīng)驗詢問蜱蟲叮咬史。

周世遙承認,自己平常治得最多的病就是感冒,診療手段除了開感冒藥就是輸液。周世遙也并非“科班出身”,他向父親學(xué)習(xí)中醫(yī),隨后子承父業(yè)。商城縣的340名村醫(yī)中,有很多像他一樣,“赤腳醫(yī)生”出身,靠經(jīng)驗世代行醫(yī)。

周世遙稱,村衛(wèi)生室不能獲得任何日常的財政支持,鄉(xiāng)村醫(yī)療基本上靠私人行醫(yī)維持。周世遙惟一一次看見“政府的錢”是在2009年4月。當時,信陽市推廣標準化鄉(xiāng)村衛(wèi)生室,要求衛(wèi)生室的診斷室、治療室等四室分開,建筑面積60平方米以上,供水設(shè)施、廁衛(wèi)齊備。不符合條件的衛(wèi)生室不再審批發(fā)證、不作為新農(nóng)合定點機構(gòu)。信陽規(guī)定,衛(wèi)生室建設(shè)資金由鄉(xiāng)村醫(yī)生籌集,或社會捐資興建、村委會投資興建,作為獎勵,各級財政補助3.5萬元,以及價值5000元的醫(yī)療設(shè)備。為繼續(xù)行醫(yī),周世遙舉債9.5萬元,共投資20多萬元新建了衛(wèi)生室。但直到現(xiàn)在,政府承諾的補助只發(fā)了2萬元。

商城縣疾控中心主任余芳說,基于對鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生現(xiàn)狀的了解,本輪疫情中,確實對村醫(yī)們的上報責任未做硬性要求。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院可以進行血液檢測,在硬件上,這一級別的醫(yī)療機構(gòu)具備了承擔上報責任的能力。

但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的狀況也頗為窘迫。鲇魚山鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長李宗平說,該院的診療收入扣除醫(yī)藥成本、水電、耗材、人員工資后,所剩無幾,根本無力購置新設(shè)備,或?qū)︶t(yī)生進行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。該衛(wèi)生院共有防疫醫(yī)生三人,只有一人專職,其余二人由出納和護工兼任,負責免費疫苗接種、疫情報告等。防疫醫(yī)生無暇跟蹤病患、走訪鄉(xiāng)村。

商城縣衛(wèi)生局副局長李賢峰對《財經(jīng)》記者表示,去年,縣疾控中心得到的公共衛(wèi)生投入“剛夠發(fā)工資”,開展防疫宣傳力不從心。中國縣以下地區(qū)公共衛(wèi)生財政緊缺的現(xiàn)實,在本輪疫情中再次顯露無遺。

實際上,蜱傳疾病已有較成熟的防控手段,且病死率理論上比較低。預(yù)防該病的主要策略就是普及相關(guān)知識,指導(dǎo)公眾,特別是高危人群要減少或避免在蜱蟲出沒的地方暴露,并告知出現(xiàn)癥狀者及時就醫(yī)。

“蓋子”里的疫情

此輪蜱蟲疫情與中國此前大多數(shù)疫情一樣,也是先見諸媒體,然后由官方緊急發(fā)布消息。

9月8日,媒體披露了河南商城縣有7例蜱蟲咬人致死病例,9月12日,商城縣疾控中心發(fā)布消息稱,截至9月8日,全縣2010年上報疑似病例120起,死亡病例僅一起。然而,此時商城縣居民口耳相傳,已“制造”了大量傳言。有村民指著路邊的公園、河堤說,這里咬死了兩個人。有村民說,今年全縣城至少咬死了十幾個人。

面對疫情信息不透明而造成的恐慌,河南商城、山東蓬萊疾控部門均解釋為,“我們沒有得到授權(quán),不可能擅自公布疫情。”

根據(jù)中國現(xiàn)行法規(guī),傳染病爆發(fā)、流行時,需由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門負責向社會公布傳染病疫情信息,或由國務(wù)院授權(quán)省級衛(wèi)生行政部門向社會公布本行政區(qū)域的疫情信息。據(jù)此,一些基層疾控部門的做法應(yīng)為“按規(guī)行事”。

而一些發(fā)達國家的做法是:及時公布疫情。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長黃建始,曾在加拿大和美國多個地方衛(wèi)生局任流行病學(xué)專家和部門負責人。他對《財經(jīng)》記者表示,中國的衛(wèi)生部門每每采取被動的“先瞞,后解釋”做法,不但會失去公眾的信任,也不利于遏制疫情。公共衛(wèi)生最先進的理念就是動員全社會,而動員的前提是信息及時、透明公布,這是現(xiàn)代國家的基本做法。

在9月10日的新聞發(fā)布會上,衛(wèi)生部發(fā)言人鄧海華曾表示:“河南的數(shù)字公布了,其他幾個省份的情況,疾控部門的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)里應(yīng)該有這方面的資料,我現(xiàn)在不掌握,如果需要的話,我們會向大家通報相關(guān)情況。”此言似有視輿情而定之意。但自發(fā)布會之后,衛(wèi)生部對此次蜱蟲疫情三緘其口,不再做進一步的官方解釋和信息發(fā)布。

此后,河南、山東兩地的衛(wèi)生部門也未再提及蜱蟲疫情,河南衛(wèi)生廳官網(wǎng)中,疫情通報欄目內(nèi)一片空白。只有9月9日發(fā)布的一則公告上這樣寫著:“新京報等有關(guān)媒體報道了河南省信陽市商城縣發(fā)生被蜱蟲叮咬后死亡的病例相關(guān)情況。衛(wèi)生廳高度重視,立即調(diào)派省級專家前往現(xiàn)場開展調(diào)查和指導(dǎo)工作。”