圍手術期預防性應用抗菌藥物現狀堪憂

本刊記者◎姚寶瑩

隨著手術療法的與日俱增，圍手術期的用藥也越來越多見。在圍手術期預防性應用抗菌藥物可以減少手術部位感染的發生，從而減輕病人的痛苦和經濟負擔，減少護理工作量。如果圍手術期抗菌藥物應用得合理，能對醫院和患者產生雙贏的結果。

然而，不久前衛生部醫院管理研究所按照衛生部下發的《抗菌藥物臨床應用指導原則》的基本要求，對全國6 個行政區的118 所三級綜合性醫院圍手術期預防用藥情況進行了調研，發現這些醫院圍手術期預防性應用抗菌藥物的狀況不容樂觀。記者圍繞調研結果，采訪了解放軍總醫院第一附屬醫院普外科教授黎沾良，請他指出當前我國圍手術期預防性應用抗菌藥物的問題所在。

適應癥掌握不牢 預防藥物使用率過高

圍手術期預防性應用抗菌藥物的目的并非預防術后的一切感染，而僅是針對手術部位的感染，即發生在切口、手術深部器官或腔隙的感染。臨床數據表明，清潔切口的感染率僅為1%，清潔—污染切口的感染率為7%，污染切口為20%，嚴重污染—感染切口為40%。然而，此次調研涉及的3557 例手術中，有3485例手術預防性使用了抗菌藥物，使用率為98.0%。其中Ⅰ類（清潔）切口手術預防藥物使用率為96.9%，Ⅱ類（清潔—污染）切口手術為98.9%，Ⅲ類（污染）切口手術為99.6%，幾乎所有手術病人都使用了抗菌藥物。可見，預防性抗菌藥物的使用率明顯偏高。

對此，黎沾良指出，圍手術期是否需要預防性使用抗菌藥物有明確的指征，并非所有手術都需要用抗菌藥物來進行預防。比如一般的清潔切口手術，如頭頸、軀干、四肢的體表手術、無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，如果沒有操作失誤，則感染率非常低，用藥與不用藥沒有什么區別。而且，預防感染并非只有應用抗菌藥物一條途徑，比如近些年在一些發達國家興起的日間手術模式就很值得借鑒。患者會在約定的時間直接到醫院接受手術，前期不用住院，且術后可回家休養，這樣一來，就可以避免患者和病房常見耐藥菌相接觸，進而能夠有效降低患者發生感染的幾率。事實證明，這些發達國家在采取日間手術模式后，患者手術部位感染的發生率顯著降低。

抗菌藥物選擇不合理

此次調查的病例中抗菌藥物的使用主要集中在頭孢3 代、喹諾酮類、頭孢菌素聯合酶抑制劑、頭孢2 代、氨基糖苷類等。

據黎沾良介紹，圍手術期的預防用藥應當選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物，頭孢菌素類無疑最適合做預防。4 代頭孢在治療上各有所長：心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術等多為清潔切口手術，應首選最基本的1代頭孢進行預防；進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術，雖然切口感染多由葡萄球菌引起，但容易引起深部的腔隙或器官感染，所以多用2 代頭孢；少數較復雜的大手術或是過去有反復感染病史的患者可以用3 代頭孢；對于器官移植手術，由于供體有很多情況是不可知的，而且病人多伴有嚴重的免疫低下，所以應該使用更廣譜的抗菌藥物，如頭孢菌素聯合酶抑制劑或4 代頭孢。從此次調研的結果來看，盡管被調查的病例中心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術占據了相當比例，然而，原本該應用最多的1 代頭孢的使用率僅為15.9%，反而2、3 代頭孢被大量應用，顯然存在諸多不合理用藥的情況。

此外，使用頻率較高的氨基糖苷類和喹諾酮類藥物都不是理想的圍手術期預防用藥。氨基糖苷類雖然有不錯的抗菌譜，但同時又有耳、腎毒性，發達國家基本不用氨基糖苷類做預防。喹諾酮類藥物對革蘭陰性桿菌的活性較強，對革蘭陽性球菌的活性較差，而手術部位感染多是由革蘭陽性球菌引起的。衛生部文件指出：“氟喹諾酮類藥物在我國臨床應用普遍，使用量大，細菌耐藥率高，醫療機構必須嚴格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應用指征，加強管理，應參照藥敏試驗結果，應用于消化和泌尿系統外的其他系統感染；除泌尿系統外，不得作為其他系統的外科圍手術期預防用藥。”

聯合用藥過多 用藥時機不當

此次調研的3557 例手術中，56.6%的手術選擇了聯合用藥，主要是抗生素與抗厭氧菌的硝基咪唑類藥物聯用。對此，黎沾良指出，這其中大部分是無指征的聯合用藥，因為只有涉及口腔、下消化道、陰道等特定部位的手術容易合并厭氧菌感染，而在絕大多數手術中都不會發生有厭氧菌參與的手術感染，無須聯合使用抗厭氧菌的藥物。

而在用藥時機的選擇上，黎沾良指出，手術部位發生感染是由于手術創口被細菌污染所致。當皮膚黏膜被切開形成創口后，內源性或外源性的細菌就會污染創口，這時的細菌非常容易被清除掉；但如果此時沒有應用合適的抗菌藥物，細菌就可能定植下來，即粘附于組織細胞表面，而不易被迅速清除。所以，預防用藥最理想的時機是在污染發生之前，即皮膚黏膜被切開之前。但也并不是越早越好，在沒有創口、沒有污染時提前用藥完全是無的放矢，不僅無益而且有害。預防用藥的黃金時期通常是在手術開始前30 分鐘至2 小時。然而，在此次調研中發現，52.2%的病例在手術結束后用藥，而沒有在術前開始用藥；17.4%的病例在手術開始2 小時前就開始用藥，平均用藥時間1.7 ～2.4 天；只有30.4%的病例在手術前2 小時以內開始用藥。

用藥時間過長 用法用量不規范

此次調研的3557 例手術中，Ⅰ類切口手術預防用藥平均總天數為7.4 天，Ⅱ類切口手術預防用藥平均總天數為7.6天，Ⅲ類切口手術預防用藥平均總天數為10.5 天。手術后平均用藥天數分別為5.7 天、5.8 天和8.1 天。

黎沾良指出，這些手術都存在預防用藥時間過長的問題，擇期手術后一般無須繼續使用抗生素。因為圍手術期預防用藥要應對的是在手術期間引起污染的細菌，將其及時殺滅后就不會再引起感染，手術結束后也不會有新的污染出現，因此不需要再使用抗菌藥物，大量的臨床研究證明手術后連續用藥數次或數天并不能進一步提高預防效果。即使在某些特殊情況下需要繼續使用抗生素控制感染，也應嚴格控制用藥時間。比如有明顯的高危感染因素或使用了人工植入物的手術，可在術后使用抗菌藥物1次或數次，但通常不應超過24 小時（特殊情況可延長至48 小時）；器官移植手術或是具有開放性創傷的手術，術后用藥次數可以適當增加，但均無須連續用藥數日。而針對術后出現嚴重創口污染、臟器穿孔或已有感染患者的用藥，則是出于治療目的而非預防。

此外，在3557 例手術當中，有1300多例手術涉及抗菌藥物的用法用量不規范的問題。比如，β 內酰胺類抗菌藥物的半衰期一般為1 ～2 個小時，屬于時間依賴型抗菌藥物，用藥效果和用藥頻度直接相關。部分手術案例中每天只給藥1 次，這根本起不到什么作用。再如，克林霉素一次用量達1.2g 甚至2.4g、頭孢呋辛一次用量達8g、頭孢哌酮一次用量達6g 等都屬嚴重超量用藥。另外，還有15.6%的病例，術前使用一種抗菌藥物進行預防，在沒有出現任何異常的情況下卻改用另一種抗菌藥物，換藥太過隨意。還有將日常全身性應用的抗生素用于傷口局部的情形，既無確切的預防效果，又容易誘導耐藥。