2010全國狂犬病防控高層論壇紀實

吳德華 郭守堂

2010全國狂犬病防控高層論壇紀實

吳德華 郭守堂

中華預防醫學會、中國畜牧獸醫學會、中國工作犬管理協會、中國疾病預防控制中心、中國動物疫病預防控制中心于 2010年9月16日至17日在北京共同舉辦了“2010年全國狂犬病防控高層論壇”。本期論壇是繼2007年“全國狂犬病防控策略高層研討會”后，舉辦的又一次全國性的狂犬病防控高層論壇。

世界衛生組織（WHO）人畜共患病專家Francois Meslin博士、美國疾病預防控制中心Charles E.Rupprecht博士、日本國立感染癥研究所AKioYamada博士、法國巴斯德Francoise Guinet Morlot 博士、美國威斯康星醫學院Rodney E. Willoughby 博士、中國藥品生物衛生制品檢定所俞永新院士、軍事醫學科學院軍事獸醫研究所夏咸柱院士及來自全國各級疾病預防控制中心、動物疫病預防控制中心、疫苗研制及檢定部門、醫療機構、醫學高等院校、公安部部屬警犬基地所校、中國工作犬行業的專家、學者190余人出席了此次論壇。

28位專家學者在論壇上進行了學術交流，從不同領域、多角度就人和動物狂犬病的流行現狀、現行防控措施評估、人用和獸用狂犬病疫苗質量管理、犬的管理及狂犬病診斷技術、狂犬病暴露后處置、狂犬病相關免疫費用的問題分析及對策等多方面展開學術研討。

狂犬病在我國的流行現狀

當前我國狂犬病的形勢可以用夏咸柱院士在報告中所說中的“形勢嚴峻，問題不少”八個字來概括。據WHO估計，全球年狂犬病發病人數約3.5萬例～7萬例，其中非洲為2.4萬例，亞洲為3.1萬例。我國人狂犬病的發病人數僅次于印度，居世界第2位。

據中國疾病預防控制中心專家介紹，1996年～2009年的14年來，我國人間狂犬病疫情總體呈現持續增長的高發態勢，地域流行趨勢變化明顯，南高北低，東高西低，華北地區有上升趨勢。狂犬病疫情主要分布在農村地區，患者以農民為主，學生次之，男多女少，各年齡段均有發病，老幼占多，夏秋季發病相對較多。全國31個省區市除青海、西藏外，均有狂犬病病例報告，其中2001年和2003年報告發病病例增長最快，2007年達到頂峰，2008年和2009年報告病例數雖有下降，但全國年報告發病病例仍在2000例以上。

國外狂犬病的防控情況

據世界衛生組織介紹，目前全世界仍有87個國家或地區流行狂犬病，其中98%在亞洲。每年死于狂犬病的人數超過5.5萬人。狂犬病造成的人類死亡約有95%發生在亞洲和非洲。大多數人類死亡發生在被感染的犬咬傷之后。被犬咬傷的受害者中，有30%～60%為15歲以下的兒童。狂犬病盡管在全球的分布很廣，但在對犬采取嚴格管理或同時執行犬疫苗措施后，人畜狂犬病者可得到控制。據嚴家新研究員介紹，上世紀80年代以來，拉丁美洲國家每年都開展全國性的大規模犬類接種活動，在短期內（不超過1周）就可達約80%的接種率，結果使得犬和人的狂犬病的數量明顯下降。許多亞洲地區，如馬來西亞、新加坡等也基本控制了狂犬病，澳大利亞、日本等國家均已經消滅狂犬病。

狂犬病疫苗的研制

據中國藥品生物制品檢驗所董關木研究員介紹，我國狂犬病疫苗經歷了羊腦、兔腦神經組織苗；細胞培養疫苗；細胞培養濃縮疫苗；細胞培養純化疫苗和細胞培養純化無佐劑疫苗五個階段。目前，國內人用狂犬病疫苗只有地鼠腎細胞疫苗（PHKCV）和Vero細胞純化疫苗（PVRV）。全國目前有7家大型人用狂犬病苗生產廠，每年生產近千萬人份的狂犬病苗。

據中國獸醫藥品監察所王棟研究員介紹，我國目前應用的獸用狂犬疫苗有國產苗（活苗）與進品苗（來活苗）兩種，國內有6家企業或公司進行獸用狂犬病滅活苗的研制，中國獸醫藥品監察所研制的犬狂犬病滅活苗已經于2010年2月1日獲得農業部二類新獸藥證書，該苗與進口疫苗有同等的免疫效力，即將為我國狂犬病防控提供充足的疫苗。

據美國疾病控制中心專家介紹，新型口服狂犬病疫苗在對野生動物進行狂犬病疫苗的免疫接種上有很好的效果，美國在此方面已經進行了良好的實踐，能夠在消滅狂犬病上起到獨特的作用。夏咸柱院士介紹：我國中國藥品生物制品檢驗所、長春生物制品研究所、遼寧成大生物股份有限公司、軍事獸醫研究所也進行了口服狂犬病疫苗的研究，目前也有產品用于流浪犬、野生動物的狂犬病預防。

狂犬病的檢測方法

據夏咸柱院士介紹，不論是開展狂犬病生態學調查，病犬與帶毒犬檢驗還是狂犬病免疫力監測，均離不開敏感特異的狂犬病診斷。目前用于狂犬病特異性診斷的技術有熒光抗體技術、酶聯免疫吸附試驗、病毒分離鑒定、核酸檢測、分子生物學診斷、膠體金層析診斷試紙等7種方法。熒光抗體技術是當前診斷人和動物狂犬病的標準方法，其準確度依賴于檢驗人員的專業經驗和熒光抗體與熒光顯微鏡的質量，適合于有條件的實驗室采用；國內田克恭等已研制出了酶聯免疫吸附試驗檢測試劑盒，扈榮良等研制出競爭ELISA試劑盒；乳鼠顱內接種法分離鑒定病毒，已被廣泛用于狂犬病的病原學診斷研究和狂犬病疫苗效力與免疫力檢驗；通過檢測狂犬病病毒的特異核酸而建立診斷，其敏感性與病毒分離相近，但需要一定的設備、條件和經驗，以避免可能出現的假陽性和假陰性；采用分子生物學技術，通過對待研究狂犬病病毒的基因序列測定與分析，進行其基因分型與變異分析，已用于該病毒分子流行病學調查與研究，值得關注；應用狂犬病病毒抗原或單抗，研制其抗體或抗原檢測的試紙已初步建立，目前，軍事醫學科學院軍事獸醫研究所已開展相關研究。

狂犬病暴露后的預防

據北京大學人民醫院王傳林研究員介紹，在懷疑與動物接觸之后，應遵照世界衛生組織的建議盡快進行清創和免疫，這樣可幾乎可百分之百地預防接觸病犬后發生狂犬病。預防狂犬病的治療建議取決于接觸類別：I類為觸摸或飼喂疑似動物，但皮膚完好；II類為接觸后有輕微抓傷，但未出血，或皮膚破損處被舔；III類為一處或多處咬傷、抓傷、皮膚破損處被舔，或造成皮膚破損的其他接觸（如接觸蝙蝠）。

一旦被動物咬傷、抓傷后，必須盡快（3小時內）正確處理傷口；對淺表傷口一般先用肥皂水清洗傷口，再用0.1%新潔爾滅等消毒清洗。對深部咬傷者，需用棉拭洗滌，再用大量清水沖洗，吸干后再用抗狂犬病血清點滴創面，傷口周圍用抗血清作浸潤注射，稍后再用濃碘酊消毒傷口。一般不做縫合包扎。在清創處理后，及時應用狂犬病疫苗進行暴露后免疫預防。狂犬疫苗用于II類和III類接觸。抗狂犬病免疫球蛋白或抗體應當用于III類接觸，或用于免疫系統功能較低的人群。

我國執行的狂犬病疫苗接種方案為5針次肌內注射方案，需要在1個月內注射5次疫苗，最近經國家食品藥品監督管理局批準，有一種只需在21天內注射3針次（“2-1-1”方案）的狂犬疫苗在國內許多城市問市，減少了被咬傷者的注射針次。“2-1-1”方案也是世界衛生組織（WHO）推薦的狂犬病暴露后預防免疫接種肌內接種方案，也稱Zagreb方案，（即暴露后第0天采用上臂雙側接種2劑，隨后在第7天和第21天分別給予單劑量接種）。此方案已在歐洲、非洲、亞洲多國成功注冊并使用多年，主要的優點是可以減少患者就診次數（由5次減為3次），間接降低醫療成本，醫生接診次數減少，提高患者的依從性，節省了社會整體資源。

據廣州市疾病預防控制中心介紹，國內外臨床研究均證實，孕婦在孕早期、中期、晚期中使用PCECV或PVRV進行狂犬病的PEP均具有很好的安全性。專家建議，養寵物者最好進行“暴露前免疫”預防，以達到在暴露后快速產生應答反應的目的。

狂犬病暴露后的治療

患病動物咬傷人類后，通過其唾液狂犬病毒進入人體，導致人狂犬病的發生。目前狂犬病人的治療方法有藥物治療、休克治療和選擇性治療三種方法。但比較三種方法及治療效果后就不難看出，狂犬病仍然是一種人有極高死亡率的病毒性疾病，患者如果得不到高級重癥監護，其存活時間很短。美國威斯康星醫學院Rodney E.Willoughby 博士介紹的2例無嚴重神經系統損傷的存活患者，其腦脊液內存在大量抗體，在其全病程內未能分離出病毒。應該認為是在癥狀出現后的短時間內，上述患者體內發生了及時而有效的內源性免疫反應，并最終清除了病毒。因此，目前狂犬病的治療多不采用休克療法，因其沒有足夠的理論依據。治療已經出現臨床癥狀的病人，大多沒有效果，不如用新的思路去思考，將精力集中在加強暴露后處理和免疫預防上。

我國狂犬病流行的主要因素分析

據中國疾病控制中心專家介紹，我國狂犬病流行的的主要因素有如下幾個方面：

首先，我國養犬數量龐大。中國疾病預防控制中心監測點調查，每100人有14頭犬。中國疾病預防控制中心貴州農村調查，每100人有犬24頭。在城市寵物犬增多，在農村看家護院的犬增多。同時，增加的犬大多為散養，增加了攻擊人的機會。據中國疾病預防控制中心貴州調查，540例暴露病例中，77.22%是被別家養的犬貓所傷，16.29%是為自家養的犬所傷。

其次，犬的管理很不到位。在城市，沒注冊黑犬數目驚人。在農村，養犬幾乎沒有監管。

第三，犬免疫率低下。在我國，犬的平均免疫覆蓋率不足10%。中國疾病預防控制中心貴州調查；犬免疫率7.5%，貓僅為1.7%，不能形成動物間有效的免疫屏障。

第四，群眾暴露后傷口處理和接種率低。中國疾病預防控制中心貴州調查，64.44%自行處理傷口，66.29%就醫，64.44%接種了疫苗，57.41%全程接種了疫苗。在貴州、廣西、湖南的監測過程中，有96%的暴露者沒有注射抗狂犬病血清。暴露后處理率低的原因是群眾狂犬病防治知識不足，疫苗抗血清等產品價格昂貴，農民難以支付，農村醫療機構少，基層醫務人員犬傷規范處理水平有待提高。

我國狂犬病的防控策略

一、人間狂犬病的防控策略

夏咸柱院士認為：我國人的狂犬病85%～95%由狂犬病病犬或帶毒犬，經咬、撓傷直接接觸所傳染，根據傳染病流行是由傳染來源、傳播途徑和易感動物三個環節緊密相連所致的特點。理論上講只要徹底切斷其中的任何一個環節即可終止其發生和流行。但在形成狂犬病流行的三環節中，任何一個環節均難徹底切斷，因此只能以犬為重點防控。

管 即由國家行政部門，結合各地養犬實際，制定切實可行的城市和農村養犬管理辦法，如禁止散養、散放，禁止帶入公共場所；強制免疫和掛牌登記等。

免 就是通過免疫降低動物對狂犬病的易感性。實踐表明，動物群體的狂犬病免疫率超過70%，即可控制動物狂犬病的發生和流行。荷蘭、瑞士、法國、比利時、意大利等國家即是堅持犬的狂犬病免疫，而控制了該病在人和動物中的流行，這也有力說明加強犬的狂犬病免疫，是從源頭上控制人類狂犬病的最有效措施。

檢 就是應用可靠的診斷方法，有計劃的進行我國犬群狂犬病的病原學、生態學、血清學與分子流行病學調查。及時檢出狂犬病犬、隱性帶毒犬和免疫不達標犬，為徹底消滅危險的傳染來源，提高免疫接種率提供可靠依據。

滅 就是對檢出的狂犬病病犬和帶毒犬，按照動物重大疫病防控辦法，及時捕殺處理，對于抗體不達標和尚未進行狂犬病疫苗免疫注射的動物，則應使用有效疫苗及時進行補充免疫，以確實降低犬群對狂犬病病毒的易感性，以從根本上預防和控制狂犬病的發生和流行。

與會專家還建議，要控制人間狂犬病的流行，除了強化對犬的控制與免疫外，還應建立全國性狂犬病監測系統、普及狂犬病的科普知識教育、加強疫苗應用和疫苗管理制度、增強民眾的防范意識、參照WHO提供的方案規范犬傷處理，將狂犬病暴露后預防與治療費用納入新農合或醫保報銷范疇，提高人群的暴露后預防治療率，才能使高發病的貧困人群真正得到保護。

二、動物間狂犬病的防控策略

專家介紹了在歐美國家實施的“QDV”全面措施，包括檢疫、消滅流浪犬和免疫接種取得的良好效果。在加拿大、美國及多數西歐國家，對伴侶動物進行強制性接種，已經在數年前消滅了人的狂犬病。在南美的阿根廷、秘魯、巴西等國家開展大規模的疫苗接種計劃，也已經基本消滅了狂犬病。

專家認為在我國動物間狂犬病的防控上，應進一步明確狂犬病防控的行政主管部門，加強和改善犬類等宿主動物的管理，發揮行業協會在養犬管理中的作用，滅犬不是控制狂犬病流行的有效方法；應建立全國聯網的犬籍管理制度，制定全國性的犬類管理配套法案，全面實行養犬注冊登記與注冊免疫制度才是控制流行的根本措施。尤其是廣大的農村地區，要堅決實行犬的狂犬病強制免疫與登記注冊制度，保證犬群80%以上的有效免疫覆蓋率。

專家還建議，要加大對犬、貓等家養動物狂犬病強制免疫的立法管理，明確各相關部門的職責，從立法層面上強化犬類防疫的監督管理，嚴格落實疫情防控措施，保證對犬進行有效免疫與管理。

嚴家新研究員認為，應積極推動人用狂犬病疫苗技術向獸用狂犬病疫苗的轉化，促成高品質的獸用狂犬疫苗盡快上市，也是防控動物間狂犬病流行的一個重要環節。

我國防控狂犬病的成功經驗和目標

我國已經建立了多個狂犬病防控示范區，如廣西動物疫控中心在免疫示范區免疫犬65.7751萬頭，中心示范區的疫苗接種密度從項目實施前的52%提高到92.46%；狂犬病發病死亡率減少了39.39%。北京市制定了《北京市狂犬病防疫工作方案》在示范區執行，2009年完成免疫犬80.6萬頭，確保全市沒有發生狂犬病疫情。中國工作犬系統通過不斷完善并貫徹執行警犬管理制度、警犬疾病防控制度；加強科技隊伍與基礎設施建設、強化宣傳教育與技術普及工作、提供充分的技術與資金支持等措施，取得了在全國數萬頭工作犬中，30年無一例狂犬病發生的良好效果。

世界衛生組織人畜共患病專家Francois Meslin博士介紹：狂犬病是一種可以得到控制和最終消滅的疾病。世界衛生組織已經倡議，到2020年在全球消滅狂犬病。目前，世界上已經有50多個國家和地區成為無狂犬病區，世界狂犬病發病人數最多的印度也正式宣布將在10年內消滅狂犬病。目前，中國衛生部、農業部等相關部門也正醞釀制定中國的《狂犬病防治規劃》。按WHO的要求，在我國實現十年內消滅狂犬病的目標。

（作者單位：公安部南京警犬研究所，210012）

（本文圖片由作者提供）

（編輯：王 軍）